Медведка
Домашняя страница Обратная связь Карта сайта



Фиброзно-кавернозный туберкулез

Фиброзно-кавернозный туберкулез

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в легочной ткани, окружающей каверну, наличием очагов бронхогенного обсеменения различной давности, постоянным или периодическим бактериовыделением, как правило, хроническим, волнообразным, прогрессирующим течением.
Фиброзно-кавернозному туберкулезу легких предшествуют другие формы туберкулеза: инфильтративный туберкулез, очаговый туберкулез и диссеминированный туберкулез, реже — казеозная пневмония и первичный туберкулезный комплекс.

Если у впервые заболевшего туберкулезом диагностируют фиброзно-кавернозную форму, то квалифицируют как позднее выявление (запущенную форму туберкулеза). Среди заболевших впервые фиброзно-кавернозный туберкулез легких диагностируют в 1% случаев.

Деструкция легочной ткани и образование полости распада могут развиться при любой форме туберкулеза легких, но переход в фиброзно-кавернозный туберкулез легких определяется по наличию морфологических изменений в каверне и окружающей легочной ткани.

Патогенез. Каверна образуется вследствие расплавления казеозных масс в пневмоническом фокусе и отхождения их по дренирующему бронху. Под действием протеолитических ферментов казеоз разжижается и постепенно отторгается, образуя полость.

Классификация каверн по генезу:

пневмониогенные — образуются из инфильтративного туберкулеза, казеозной пневмонии, прогрессирующего первичного комплекса, подострого диссеминированного туберкулеза. Характеризуются сравнительно быстрым прогрессированием, ранним возникновением очагов бронхогенного обсеменения;
альтеративные — образуются вследствие распада старого очага и, как правило, прогрессируют значительно медленнее по сравнению с пневмониогенными кавернами;
бронхогенные — образуются при переходе процесса с пораженного мелкого бронха на прилежащую легочную ткань с последующим ее разрушением и формированием каверны.

Патоморфология. Каверна — это полость, состоящая из трех слоев.

Слои каверны:

внутренний — образован казеозными массами (пиогенная оболочка), неровный. Иногда в нем определяют небольшие беловато-серые образования размером несколько миллиметров в диаметре (линзы Коха), которые являются скоплениями колоний микобактерий туберкулеза;

средний (грануляционный) — тесно переплетается с пиогенной оболочкой. При неблагоприятном исходе процесса грануляционная ткань превращается в пиогенную оболочку;
наружный (фиброзный) — абсолютный признак каверны; если он отсутствует, то деструкцию трактуют как фазу распада.
Каверна, как правило, имеет шаровидную или эллипсоидную форму. На рентгенограмме выглядит в виде кольцевидной тени (стенка каверны растягивается вследствие эластичности легкого). Определенное значение имеет наличие нулевого или положительного давления в бронхах, тогда как в плевральной полости давление остается отрицательным.
В начальной фазе распада казеозные массы отделяются неравномерно, поэтому каверна может иметь бухтообразную форму.
Свежая каверна имеет тонкую эластичную соединительнотканную капсулу с незначительным слоем грануляционной ткани и казеозно-некротическим широким слоем. В связи с фиброзным процессом стенка каверны в последующем деформируется, приобретает неправильную округлую форму, утолщается, так образуется толстостенная фиброзная каверна. Со временем стенка может приобрести хрящевую консистенцию.
Толщина стенки каверны обусловлена фиброзной капсулой и перифокальным воспалением. Для дифференциации фиброза с перифокальным воспалением проводят специфическое антимикобактериальное лечение. Если отсутствует выраженная фиброзная капсула, то стенка каверны после лечения утончается вследствие рассасывания инфильтрации.
Вокруг старых каверн обнаруживают очаговое обсеменение, а также сужение легочного поля за счет фиброза.
Каверна соединяется с бронхом, через который отходит мокрота, содержащая МВТ. При нарушении дренажной функции бронхов в каверне может скапливаться жидкость (рентгенологически определяется горизонтальный уровень). В бронхе, дренирующем каверну, часто развивается специфический эндо- и перибронхит, лимфангит, что обусловливает появление рентгенологически определяемой "дорожки" к корню легкого.

Клинические проявления. Большинство больных фиброзно-кавернозным туберкулезом в начале заболевания не предъявляют жалоб, так как после отторжения казеозных масс уменьшается туберкулезная интоксикация и наступает клинически удовлетворительное состояние. Прогрессирование туберкулезного процесса сопровождается увеличением интоксикации, появлением кашля с выделением мокроты, нарушением функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
При продолжительном течении фиброзно-кавернозного туберкулеза у больных при осмотре обнаруживают деформацию грудной стенки: западение над- и подключичных ямок, уплощение половины грудной клетки на стороне поражения и ее отставание при дыхании. Пальпаторно обнаруживают усиленное голосовое дрожание, поскольку фиброзная ткань хорошо проводит звук. Перкуторно над каверной в большинстве случаев отмечают укорочение или притупление звука, так как легочная ткань вокруг каверны уплотнена фиброзной тканью, перифокальным воспалением и очаговым обсеменением.
Только при объемных кавернах, которые непосредственно прилегают к грудной стенке, или гигантских кавернах можно обнаружить тимпанический звук при перкуссии.
Каверны у большинства больных локализуются в верхних отделах легких. В этой области обнаруживают притупление или укорочение перкуторного звука. Аускультативно над каверной можно определить бронхиальное дыхание и ограниченный участок влажных хрипов. Над старыми толстостенными или гигантскими кавернами удается выслушать амфорическое дыхание. Обычно над каверной выслушивают жесткое дыхание и фокус мелкопузырчатых хрипов после покашливания.
Классификация фиброзно-кавернозного туберкулеза легких по течению:

ограниченный с относительно стабильным течением — характеризуется ограниченным фиброзом. При лечении процесс стабилизируется, и увеличиваются интервалы между обострениями;
прогрессирующий — характеризуется сменой обострений и ремиссий с короткими или длинными интервалами между ними. Во время обострений ярко выражены клинические симптомы, возникают новые участки воспаления с появлением дополнительных каверн. Возможно полное разрушение легкого. При неэффективном лечении прогрессирующее течение заболевания завершается развитием казеозной пневмонии;
осложненный — характеризуется развитием осложнений (кровохарканья, легочного кровотечения, спонтанного пневмоторакса, амилоидоза, хронического легочного сердца).
Бронхогенное обсеменение происходит путем аспирации, мокроты через бронхи в нижележащие отделы легких: из каверны через дренирующий бронх мокрота продвигается к бифуркации трахеи и откашливается в связи с рефлекторным кашлевым толчком; после кашлевого толчка происходит интенсивный вдох, во время которого оставшиеся капли мокроты с МВТ попадают в нижние отделы легких. В результате образуются очаги, которые при слиянии образуют инфильтраты. Клинически это проявляется в виде вспышек туберкулезного процесса.
У больного с фиброзно-кавернозной формой туберкулеза может развиться поражение бронха, трахеи и так называемая слутогенная (от лат. sputum — мокрота) форма туберкулеза гортани.

Диагностика. Рентгенологически каверна имеет вид кольцевидной тени с просветлением внутри, а вокруг тени определяется фиброзная тяжистость и очаговое обсеменение. При этом очаги находятся в разных фазах развития: наряду с мягкими возможно обнаружение уплотняющихся и плотных туберкулезных очагов.
При бактериоскопическом исследовании мокроты у большинства больных фиброзно-кавернозным туберкулезом обнаруживают МВТ.
В анализе крови — нормальное количество гемоглобина и эритроцитов и лишь в случаях истощения или кровохарканья могут появиться признаки гипохромной анемии. Как правило, характерно повышение СОЭ и нормальное количество лейкоцитов, а при обострении процесса — незначительный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В моче изменения обнаруживают при амилоидозе или туберкулезе почек (белок, гиалиновые цилиндры).

Лечение. Антимикобактериальную терапию больных фиброзно-кавернозным туберкулезом проводят согласно первой, второй или четвертой категории лечения. Успешное лечение больных фиброзно-кавернозным туберкулезом предусматривает хирургическое вмешательство, которое применяют как при односторонних, так и при двусторонних процессах.

Исходы:

благоприятный — тонкостенные каверны могут спадаться и рубцеваться;
относительно благоприятный:
- на месте каверны образуется кистоподобная полость ("санированная каверна"). Такая каверна свидетельствует о переходе процесса в менее активную форму, но не в анатомическое заживление;
- образование псевдотуберкулемы — развивается при закрытии просвета дренирующего бронха, при этом каверна заполняется казеозными массами;
неблагоприятный — прогрессирование процесса с образованием новых полостей распада, нарастанием фиброзных изменений в легочной ткани, деформацией бронхов и сосудов, развитием осложнений.

Дифференциальная диагностика. У лиц, находящихся на учете в туберкулезном диспансере, диагноз фиброзно-кавернозного туберкулеза не вызывает трудностей, которые появляются при первичном обнаружении сформированной полости или нескольких полостей. В таких случаях для подтверждения диагноза следует обратить внимание на контакт с больным туберкулезом, постепенное начало заболевания, локализацию одной или нескольких полостей распада в верхних отделах легких, наличие вокруг них или в других участках легких очаговых теней, незначительные изменения гемограммы, обнаружение МВТ в мокроте. Диагноз туберкулеза всегда сомнителен при отсутствии бактериовыделения у впервые выявленных больных с наличием полости в легких.
Дифференциальную диагностику фиброзно-кавернозного туберкулеза проводят с абсцессом легкого, кистозной гипоплазией легких (поликистозом легких, врожденными бронхоэктатическими кистами, множественными воздушными кистами, кистоподобным легким, врожденным аденоматозным пороком развития), бронхоэктатической болезнью, кавернозной формой рака легкого, бронхогенными кистами, эмфизематозными буллами.

Абсцесс легкого — ограниченное, локальное гнойное расплавление легочной паренхимы с образованием полости.
Острый абсцесс — неспецифическое воспаление с образованием полости, клинико-рентгенологическими признаками активного воспалительного процесса и давностью заболевания не более 3 месяцев.
Хронический абсцесс характеризуется давностью заболевания более 3 месяцев и протекает с периодами обострений и ремиссий, как и фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

Диагностические критерии:
- чаще болеют мужчины 20-50 лет;
- в анамнезе — пневмонии, травмы грудной полости, обтурация бронха, злоупотребление алкоголем, длительный стаж курения;
- острое начало с повышением температуры тела до фебрильных цифр, сильный озноб, слабость, потливость, боль в грудной клетке;
- при дыхании или кашле изо рта ощущается неприятный запах, МБТ в мокроте отсутствуют;
- после прорыва абсцесса в бронх в значительном количестве выделяется мокрота гнойного характера с неприятным запахом (иногда до 0,5 л/сут). При отстаивании образуется три слоя мокроты: верхний — пенистый (слизь), средний — серозный (слюна), нижний — гнойный. В гнойном осадке лейкоциты могут отсутствовать вследствие их расплавления протеолитическими ферментами;
больные пониженного питания, кожа бледная с сероватым оттенком, ногтевые фаланги пальцев приобретают вид барабанных палочек, что редко наблюдают при туберкулезе;
- данные анализа крови — выраженный лейкоцитоз (15 х 109/л и более), сдвиг палочкоядерных нейтрофилов, значительное повышение СОЭ;
- рентгенологические признаки — абсцесс может размещаться в любых участках легкого, но чаще в S3, S6, S10 сегментах; очаговые тени в легочной ткани вокруг каверны отсутствуют:
острый абсцесс — наличие округлой полости с горизонтальным уровнем жидкости. Стенки полости толстые, неравномерной толщины. Внешний контур нечеткий и размытый, внутренний — четкий, но неровный (бухтообразный) за счет пристеночных секвестров и гнойных масс. После отторжения некротических масс стенки приобретают одинаковую толщину с ровным внутренним контуром;
хронический абсцесс — внешний контур образован фиброзными тяжами, которые расходятся от полости в окружающую легочную ткань;
при проведении ФБС — гнойные выделения из дренирующего бронха, неспецифический эндобронхит;
- при бронхографии — контрастная масса попадает в полость через 2 или несколько дренирующих бронхов, бронхи деформированы;
- быстрое улучшение общего состояния и уменьшение перифокальной инфильтрации вокруг полости при адекватном применении антибиотиков.

Кистозная гипоплазия (поликистоз, врожденные бронхоэктатические кисты, множественные воздушные кисты, кистовидное легкое, врожденный аденоматозный порок развития) — врожденное недоразвитие респираторного отдела и стенок воздухоносных путей легкого или его части с формированием множественных кистоподобных расширений на разных уровнях бронхиального дерева дистальнее субсегментарных бронхов.

В уменьшенной гипоплазированной доле или легком находят множественные тонкостенные полости. Паренхима легких недоразвита. Чаще всего кистозную гипоплазию обнаруживают в верхней доле правого легкого (подобно туберкулезу) или все левое легкое гипопластично.
В молодом возрасте кистозную гипоплазию обнаруживают преимущественно при профилактической флюорографии, так как клинические симптомы болезни появляются лишь после присоединения вторичной инфекции. Постепенно болезнь приобретает хроническое течение с медленным прогрессированием, периодами обострений и ремиссий, чем напоминает течение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

Диагностические критерии:
- первые признаки могут появляться как после рождения, так и в последующие годы жизни. На начальных этапах течение бессимптомное;
- относительно благоприятное течение, не соответствующее значительным морфологическим изменениям;
- ухудшение состояния обусловлено присоединением вторичной инфекции (появление симптомов интоксикации, кашля, мокроты, одышки);
- у молодых лиц часто внешний вид не изменен, перкуторные и аускультативные изменения отсутствуют. На поздних этапах обнаруживают цианоз губ, отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, укорочение перкуторного звука, смещение органов средостения в пораженную сторону. При аускультации выслушивают сухие и влажные хрипы;
- рентгенологические признаки — ячеистый легочный рисунок, обусловленный наличием множественных тонкостенных полостей диаметром 1—5 см, которые четко видны на томограммах;
- при проведении ФБС — крупные бронхи имеют нормальный вид, но близко расположены друг к другу; дистальнее — множественные тонкостенные полости разного диаметра, напоминающие гроздья винограда, полностью или частично заполненные контрастным веществом. В других случаях — четкие веретенообразные расширения сегментарных и мелких бронхов при отсутствии выраженной перибронхиальной инфильтрации и склероза. Повышенная дыхательная подвижность мембранозной части бронхов, экспираторный коллапс, признаки бронхита;
- показатели функции внешнего дыхания — значительные обструк- тивные нарушения при незначительном объеме поражения легкого и минимальных изменениях со стороны бронхов;
- МВТ в мокроте отсутствуют.

Бронхоэктатическая болезнь — приобретенное заболевание, для которого характерно наличие хронического гнойного процесса в бронхоэктазах. Бронхоэктаз — патологическое, необратимое расширение бронхов (в 2 раза и более просвета нормального бронха). Заболевание протекает с периодами обострений и ремиссий, локализуется преимущественно в нижних долях.
Бактериологическое исследование обнаруживает смешанную микрофлору. МВТ отсутствуют.
Данные анализа крови — нормальные показатели (в период ремиссий), лейкоцитоз и увеличение СОЭ (во время обострений).
При рентгенологическом исследовании обнаруживают грубопетлистые и линейные уплотнения легочной ткани, с наличием множественных тонкостенных разного размера кольцевидных теней, расположенных в основном в нижних отделах легких. В отличие от фиброзно-кавернозного туберкулеза отсутствуют толстостенные многокамерные или деформированные полости и очаговые тени бронхогенного обсеменения.

Диагностические критерии:
- возраст больных — 7—30 лет;
- в анамнезе — перенесенные корь, коклюш, грипп, вирусная или бактериальная пневмония, хронический бронхит;
- постепенное начало болезни;
- дальнейшее течение сопровождается периодами обострений и ремиссий. Обострения протекают по типу гнойного бронхита без значительной инфильтрации легочной ткани;
- основной жалобой и клиническим симптомом является кашель с выделением значительного количества слизисто-гнойной или гнойной мокроты (до 300—500 мл/сут);
- может развиться кровохарканье или легочное кровотечение;
- характерны симптомы барабанных палочек и часовых стекол;
- при аускультации — множественные влажные хрипы в нижних отделах легких, количество которых уменьшается после откашливания мокроты;
- рентгенологические признаки — признаки пневмосклероза или фиброза в виде грубого усиления легочного рисунка преимущественно в нижних отделах, очаги обсеменения отсутствуют. На этом фоне обнаруживают цилиндрические (в виде полос просветления от корня легкого к периферии) и мешотчатые (в виде многочисленных кольцевидных теней, которые напоминают кисты диаметром 1—4 см) бронхоэктазы. Для подтверждения диагноза используют компьютерную томографию.

Кавернозная форма рака легкого развивается при распаде периферического или центрального рака легкого.

Диагностические критерии:

- постепенное прогрессирующее ухудшение самочувствия — появляются субфебрильная температура тела, потливость, общая слабость, снижение массы тела, лихорадка неправильного типа. В клинической картине преобладают бронхолегочно-плевральный синдром: постоянный надсадный усиливающийся сухой кашель, не приносящий облегчения, кровохарканье, одышка, боль в грудной клетке, не связанная с актом дыхания;
- в анамнезе — продолжительный стаж курения, профессиональные вредности;
- при объективном обследовании — бледность кожи, наличие плеврита и других осложнений;
- перкуторные и аускультативные симптомы выражены умеренно;
- данные анализа крови — прогрессирующая анемия, умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокая СОЭ, стойкое повышение уровня фибриногена в сыворотке крови;
- рентгенологические признаки:
локализация чаще в в3 и 86 сегментах легкого;
наличие затемнения неправильной округлой формы, с неравномерной толщиной стенок (больше со стороны корня легких);
внутренний контур полости бухтообразный, но при отторжении гнойно-некротических масс опухоль приобретает четкую правильную округлую форму. Наружный контур бугристый, от него к периферии отходят тени лимфангита. Необходимо проведение томографии корня для выявления увеличенных лимфатических узлов и сужения просвета бронха. Часто на рентгенограмме обнаруживают деструкцию близлежащих к опухоли ребер;
распад чаще развивается эксцентрично на латеральном полюсе затемнения;
жидкость в полости отсутствует, обнаруживают метастазы в лимфатические узлы корня легкого;
- при проведении ФБС — признаки опухоли. Во время исследования необходимо осуществить катетеризацию бронха и исследовать полученный материал цитологически и бактериологически;
- при бронхографии — "культя" бронха ("ампутация" бронха), полость не контрастируется;
- отсутствие положительного результата после лечения противотуберкулезными препаратами.

Бронхогенная киста (бронхолегочная, бронхиальная, воздушная бронхогенная киста) — округлое полостное образование, выстланное изнутри эпителием, является следствием нарушения эмбрионального развития одного из мелких бронхов.
Кисты бывают истинными (аномалия развития) и ложными (приобретенными), одиночными и множественными (поликистоз).

Диагностические критерии:
- детский возраст (истинные кисты);
- течение бессимптомное или симптомы незначительные, поэтому часто кисты выявляют при профилактическом рентгенологическом обследовании;
- нагноение кисты часто происходит без видимых предшествующих причин и протекает без выраженных клинических признаков;
- прорыв кисты в бронх сопровождается одномоментным выделением значительного количества мокроты. В дальнейшем выделение мокроты скудное, температура тела не повышается до высоких цифр;
- характерны продолжительные ремиссии;
- рентгенологические признаки — кисты имеют вид шаровидной полости с четкими (прорисованными) тонкими контурами и небольшим уровнем жидкости на дне;
- даже при наличии жидкости в кистозной полости, воспалительные изменения в виде периваскулярных и перибронхиальных тяжей к корню легкого отсутствуют.

Эмфизематозные буллы (альвеолярные кисты) — тонкостенные полости, которые являются результатом разрыва и атрофии альвеолярной перегородки. Стенки таких полостей образованы спрессованными альвеолами и фиброзной тканью.

Диагностические критерии:
- клинические проявления отсутствуют;
- рентгенологические признаки:
полости тонкостенные, неправильной овальной формы, чаще множественные, расположены в периферических отделах S1,2;
стенки буллы четкие, ровные, равномерной толщины;
верхняя и наружная стенки буллы сливаются с висцеральной плеврой, тупой или прямой угол между внешней стенкой буллы и внутренней поверхностью грудной стенки;
отсутствие вкраплений извести в стенке буллы;
буллы не контрастируются.



Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.
  Просмотров: 6 817 Отзывов (0) Распечатать

Наша группа ВКонтакте: