Медведка
Домашняя страница Обратная связь Карта сайта



Инфильтративный туберкулёз лёгких

Инфильтративный туберкулез легких

Инфильтративный туберкулез легких — специфический экссудативно-пневмонический процесс протяженностью более 10 мм со склонностью к прогрессирующему течению. Инфильтративный туберкулез диагностируют в 60 % случаев у впервые заболевших.

Патогенез. Инфильтрат — туберкулезный очаг с перифокальным воспалением, которое развивается вокруг свежих или старых очагов. Свежие очаги возникают вследствие экзогенной суперинфекции или эндогенной реактивации.

Причины развития инфильтрата (факторы, снижающие резистентность организма):

- различные сопутствующие заболевания;

- гиперинсоляция;
- психические травмы, беременность, роды, аборты;
- лечение кортикостероидами;
- массивная туберкулезная суперинфекция.

Патоморфология. Характерной особенностью инфильтративного туберкулеза является преобладание перифокального экссудативного воспаления. Каждый инфильтрат содержит казеозные очаги.

При развитии свежих очагов вследствие экзогенного попадания микобактерий туберкулеза сначала развивается поражение бронхиол, затем постепенно процесс переходит на альвеолы с образованием пневмонических фокусов.

При эндогенной реактивации развивается процесс обострения в старых очагах, которые образовались после излечения других форм туберкулеза. Вокруг них развивается перифокальное воспаление экссудативного характера. Содержимое очага разрыхляется и расплавляется. В дальнейшем воспаление поражает лимфатические сосуды и стенку бронха, проникает в его просвет. Процесс распространяется на альвеолы с образованием экссудативных участков воспаления.

Развитие инфильтрата обусловлено появлением зон гиперсенсибилизации легочной ткани, которые возникают при первичном попадании МВТ (инфицировании) в организм человека. В этих зонах возникает бурная гиперреакция на повторное проникновение МВТ. По данными A. Rich (1944), такие зоны гиперсенсибилизации являются приобретенным свойством легочной ткани. Гиперергическая реакция развивается при значительной концентрации МВТ в легочной ткани или при их быстром размножении.

Типы инфильтратов (по клинико-рентгенологическим признакам):

лобулярный — негомогенная тень, которая представляет собой большие и малые очаги, слившиеся в один или несколько конгломератов, в центре часто определяют распад;

округлый (Ассмана—Редекера) — гомогенная тень округлой формы малой интенсивности с четкими контурами. Возможно образование деструкции легочной ткани, которую определяют на ранних этапах только при томографическом исследовании в виде просветления;
облаковидный (Рубинштейна) — характеризуется наличием нежной гомогенной тени слабой интенсивности с нечеткими размытыми контурами. Часто наблюдают распад легочной ткани и образование каверны;
лобит — распространенный инфильтративный процесс, охватывающий всю долю легкого. Тень часто негомогенного характера с наличием единичных или множественных полостей распада. В отдельных случаях возможно образование больших или гигантских полостей. Чаще всего локализуется в правой верхней доле легкого;
перисциссурит — инфильтративная тень значительного размера с наличием четкого (с одной стороны тени) и размытого (с противоположной стороны тени) краев. Такой характер тени определяется поражением междолевой плевры, иногда с накоплением экссудата. Как и при других вариантах, возможен распад легочной ткани.

Туберкулезный инфильтрат чаще всего локализуется в S1, S2 и S4 сегментах, но у 3% больных встречается и нижнедолевая локализация. Особенностью инфильтрата нижних долей легких является затрудненность эвакуации казеозных масс через бронх, дренирующий полость распада, в связи с чем образуются очаги обсеменения и развивается туберкулез бронха.

Клинические проявления. Инфильтративный туберкулез не имеет характерной клинической картины. Чаще всего он начинается и протекает под видом другого заболевания: гриппа, пневмонии, ОРВИ, рака легких. Это так называемые "маски" туберкулеза. Инфильтративный туберкулез может начинаться неостро и без выраженного интоксикационного синдрома. В таких случаях говорят об инаперцептном (бессимптомном) начале и течении процесса. Часто при начальных формах инфильтративного туберкулеза больной отмечает недомогание, быструю утомляемость, ухудшение аппетита. Кашель вначале может отсутствовать, а позже он редко беспокоит больного, чаще бывает только по утрам с небольшим количеством легко откашливаемой мокроты.

Инфильтративный туберкулез — одна из свежих форм туберкулеза, поэтому при внешнем осмотре больного, как правило, обнаружить явные признаки заболевания не удается. Перкуторные данные зависят от размера инфильтрата: если инфильтрат более 4 см в диаметре, то можно определить притупление или тупость перкуторного звука. Аускультативно отмечается бронхиальное дыхание с небольшим фокусом влажных хрипов, а при образовании на фоне инфильтрата частичного ателектаза легкого — ослабленное дыхание. В большинстве случаев при инфильтративном туберкулезе выслушивают везикулярное дыхание. МВТ в мокроте обнаруживают при распаде инфильтрата.

Инфильтративный туберкулез отличается от казеозной пневмонии преобладанием перифокальных изменений над казеозными, отсутствием тенденции к быстрому прогрессированию.

Лечение. Больным с инфильтративным туберкулезом проводят противотуберкулезную терапию согласно первой, второй или третьей клинической категории.

Исходы:

благоприятный — полное рассасывание (как правило, при инфильтратах небольшого размера);

относительно благоприятный:
- образование рубца, не определяющегося при рентгенологическом исследовании;
- формирование фиброзно-очагового туберкулеза (перифокальное воспаление рассасывается полностью, а казеозный очаг — частично рассасывается, частично обызвествляется);
- образование туберкулом (при казеозных очагах крупных размеров).

неблагоприятный — казеозные массы расплавляются и отторгаются через дренирующий бронх, на их месте образуется каверна. На внутренней поверхности каверны формируется казеозно-гнойная оболочка, а по периферии — инфильтрированная ткань. Каверна, образовавшаяся из инфильтрата, имеет тенденцию к прогрессированию. При распаде инфильтрата в легких возникают очаги бронхогенного обсеменения. В таких случаях инфильтративный туберкулез постепенно переходит в фиброзно-кавернозный туберкулез.

Дифференциальную диагностику инфильтративного туберкулеза чаще всего проводят с плевропневмонией, легочным эозинофильным инфильтратом, инфарктом легкого, раком легких (центральным и периферическим), актиномикозом, кандидамикозом.

Плевропневмония (крупозная, лобарная, фибринозная) — пневмония, при которой поражаются сегмент, доля или несколько долей легких и плевра.

Диагностические критерии:

- острое начало после переохлаждения или перенесенного бронхита, трахеита, фарингита, синусита;
- выраженные симптомы интоксикации (озноб, температура тела 40—41 °С, которая в последующем критически снижается, головная боль, выраженные слабость и вялость) и бронхолегочно-плевральный синдром (боль в грудной клетке, сильный кашель часто с мокротой ржавого цвета, одышка);
- стадийность заболевания, которая нечетко выражена при своевременно начатом лечении;
- четкие перкуторные и аускультативные (много рассеянных сухих и влажных хрипов) изменения в легких;
- данные анализа крови — значительный лейкоцитоз (20 х 109/л), количество палочкоядерных нейтрофилов более 10—15 % , значительное увеличение СОЭ;
- рентгенологически — интенсивная гомогенная инфильтрация сегмента или доли (долей) с преимущественным расположением в средней и нижней долях, реже в верхней. Выпячивание границ пораженной доли, вовлечение в процесс плевры;
- быстрый клинический эффект и рассасывание пневмонии под влиянием антибиотикотерапии. При лечении хорошего эффекта достигают при использовании антибиотиков пенициллинового ряда с ингибиторами бета-лактамаз, макролидов, фторхинолонов, цефалоспоринов 2—3-го поколения.

Вирусная пневмония с атипичным течением. Клиническое течение таких пневмоний характеризуется незначительной симптоматикой, иногда с постепенным началом. В анализе крови: нормальное количество лейкоцитов, умеренный сдвиг нейтрофилов влево, моноцитоз, незначительное повышение СОЭ (до 20 мм/ч). Заболевание иногда имеет продолжительное течение — до 2 месяцев.

Диагностические критерии:

- жалобы на сильную боль в груди, озноб, одышку, головную боль (при инфильтративном туберкулезе эти симптомы или отсутствуют, или выражены незначительно);
- рентгенологически — выраженный сетчатый рисунок вследствие перибронхиальных и периваскулярных тяжей, отходящих от расширенного и воспалительно-измененного корня легкого.

Легочный эозинофильный инфильтрат (легочная эозинофилия, эозинофильная пневмония, синдром Леффлера) — заболевание, причиной которого является сенсибилизация организма различными аллергенами: паразитарного происхождения (аскаридоз, описторхоз, трихинеллез и др.), лечебными средствами (антибиотики, аспирин, фурадонин), химическими веществами, веществами растительного происхождения и пищевыми продуктами. Клиническая картина впервые описана Леффлером.

Диагностические критерии:

- в анамнезе — аллергические заболевания, контакт с аллергенами, глистная инвазия;
- начало заболевания чаще малосимптомное, иногда острое;
- незначительные симптомы интоксикации;
- кашель с мокротой "канареечного" (желтого) цвета, что обусловлено значительным содержанием кристаллов Шарко—Лейдена, которые образуются при распаде эозинофилов;
- значительное количество эозинофилов в крови (10—70 %) и мокроте;
- рентгенологически — одна или несколько гомогенных теней различной формы и величины в разных отделах легких, небольшой интенсивности, с расплывчатыми контурами, которые быстро появляются и исчезают. Тень эозинофильного инфильтрата напоминает ватный тампон;
- под действием десенсибилизирующей терапии, а иногда без лечения — быстрая нормализация состояния больного и рентгенологической картины;
положительные кожные реакции на соответствующий аллерген.

Инфаркт легкого — некроз участка легкого вследствие нарушения кровообращения в системе легочной артерии. Причиной инфаркта легких является тромбоэмболия ветвей легочной артерии. При обратном развитии инфаркта возможно его полное рассасывание или же образование линейного рубца.

Диагностические критерии:

- наличие в анамнезе тромбофлебита вен нижних конечностей и малого таза, септического эндокардита, ревмокардита, пороков сердца (особенно митральных с мерцательной аритмией), инфаркта миокарда, переломов костей, родов, оперативных вмешательств;
- внезапное начало обычно соответствует моменту закупорки тромбом или эмболом одной из ветвей легочной артерии;
- типична клиническая триада — кашель, острая боль в грудной клетке (обусловлена реактивным плевритом в области основания инфаркта), кровохарканье. Также возможно присоединение одышки, тахикардии, повышения температуры тела до 37,2—39 °С;
над зоной инфаркта — притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитация, шум трения плевры, акцент и раздвоение II тона над легочной артерией;
- рентгенологически — гомогенная или неоднородная тень в форме треугольника с вершиной, обращенной к корню легкого. Тень иногда округлой, овальной или неправильной формы, чаще локализуется в средней или нижней долях легкого. Тень имеет хорошо или плохо очерченные края (по типу ателектаза). В окружающей легочной ткани отсутствуют очаги обсеменения. Часто на стороне поражения наблюдают высокое стояние купола диафрагмы;
- данные ЭКГ-исследования — признаки перегрузки правых отделов сердца;
- данные анализа крови — признаки гиперкоагуляции, угнетение фибринолиза.

Рак легких — злокачественная опухоль, которая развивается из эпителия слизистой оболочки бронхов или эпителия слизистых желез стенки бронхов (бронхогенный рак, бронхиальная карцинома), реже — из эпителия альвеол и терминальных бронхов (альвеолярно-клеточный рак, аденоматоз легких).

Классификация бронхогенного рака (в зависимости от локализации):

- центральная форма (65 % случаев рака легких) — поражение главных, долевых и начальных участков сегментарных бронхов с нарушением их проходимости. Рост опухоли — эндобронхиальный или перибронхиальный;
- периферическая форма — поражение дистальной части сегментарных бронхов. Малый периферический рак легкого развивается в мелких бронхах. Выделяют шаровидную и пневмоноподобную формы, рак верхушки легких. Периферический рак легких может продолжительное время не иметь клинических проявлений, поэтому нередко его случайно обнаруживают при рентгенологическом обследовании.
Клинические проявления рака легких и инфильтративного туберкулеза схожи: рак легких, особенно в начальной фазе, может протекать бессимптомно или с незначительными функциональными расстройствами. Опухоль может локализоваться в верхней доле легкого, иметь незначительные размеры и нечеткие контуры. Умеренный лейкоцитоз бывает при обоих заболеваниях. С целью дифференциальной диагностики проводят многоразовое цитологическое исследование мокроты и обнаружение МБТ.

Диагностические критерии рака легких:

- чаще болеют мужчины старше 40 лет;
- в анамнезе — повторные или затяжные пневмонии, хронический бронхит, длительный стаж курения;
- преобладание бронхолегочно-плеврального синдрома — кашель (часто сухой или с небольшим количеством мокроты, приступообразный, надсадный), кровохарканье (мокрота имеет вид малинового желе), боль в грудной клетке (не связана с актом дыхания), одышка (при небольших изменениях на рентгенограмме). Характерно постепенное нарастание симптомов;
- увеличение периферических лимфатических узлов (особенно в надключичной области) характерно для метастазирования опухоли;
- физикальные изменения при раке легких без осложнений мало выражены, но наличие сухих хрипов и притупления даже над небольшой зоной поражения более характерно для злокачественной опухоли;
- данные анализа крови — значительно повышенная СОЭ, которая прогрессирующе увеличивается, умеренный лейкоцитоз, анемия.

Диагностические критерии центрального рака легких:

- симптомы сдавления соседних органов;
- первой жалобой больного при поражении главного бронха часто бывает надсадный болезненный кашель, боль в груди, выраженная одышка;
- рентгенологические признаки:
эндогенный рост центрального рака вызывает гиповентиляцию или ателектаз сегмента, доли или всего легкого. Тень ателектаза, в отличие от туберкулезного инфильтрата, гомогенная, с четкими, часто вогнутыми контурами, по форме соответствует сегменту или доле. Необходимо томографическое исследование (иногда КТ), с помощью которого удается обнаружить основной раковый узел. Если опухоль не полностью закрывает просвет бронха, то на бронхограмме виден дефект наполнения бронха, а при его полной обтурации — "культя" бронха ("ампутация" бронха);
- при перибронхиальном росте появляются грубые тяжи, которые веерообразно расходятся от головки корня наружу. На этом фоне видны просветы бронхов с утолщенными стенками (симптом метелки). На томограммах определяется удлинение бронха, при котором просвет верхушечной или заднесегментарной ветви виден на протяжении 2—3 см вместо 0,5—1 см.

Диагностические критерии пневмониеподобной формы периферического рака, которая проявляется рентгенологическим синдромом легочного инфильтрата:

- боль в грудной клетке различного характера и интенсивности (тупая или острая, локальная или распространенная, периодическая или постоянная, не связанная с актом дыхания или усиливается на вдохе);
- одышка (редко) — ее появление и нарастание обусловлено наличием метастазов в лимфатических узлах средостения или милиарной диссеминацией в легких;
- кашель, мокрота, кровохарканье появляются при поражении опухолью крупного бронха;
-рентгенологические признаки:
типичная локализация — S3 (передний) сегмент и нижняя доля правого легкого;
контур тени периферического рака бугристый вследствие неравномерного роста отдельных участков опухоли;
контур тени опухоли нечеткий, в виде коротких тяжей — "усиков", "лучиков", которые направлены в окружающую ткань и образуют картину "лучистого венчика" (злокачественной короны). Образование "лучистого венчика" возникает вследствие распространения опухоли вдоль стенок бронхов, лимфатических и кровеносных сосудов. Он имеет нежный, радиальный рисунок;
наличие вырезки Риглера;
структура тени опухоли неоднородная — будто состоит из отдельных округлых небольших теней, которые плотно прилегают одна к другой (симптом множественной узловатости);
- данные анализа крови — значительное увеличение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, анемия;
- в мокроте — клетки злокачественной опухоли;
- при проведении ФБС:
преимущественная локализация в переднем сегменте верхней доли правого легкого;
округлая форма опухоли характерна для узлов диаметром 3—4 см, полигональная форма — для узлов 1—1,5 см с неодинаковыми по протяжности сторонами;
- на бронхограмме — сужение бронха при вхождении в опухоль, сохранение его просвета в других участках;
- прогрессирующее течение опухоли.

Диагностические критерии рака верхушки легкого (опухоль Пенкоста):

- симптомы, обусловленные сдавлением или раздражением симпатического ствола: атрофия мышц предплечья; плексит — боль в плечевом суставе, плече, пальцах; триада Бернара—Горнера — птоз, миоз, энофтальм;
- рентгенологические признаки — относительно гомогенная структура, выпуклый книзу нижний контур. Возможно осложнение деструкцией I—II ребер, поперечных отростков грудных позвонков.

Актиномикоз — хроническое гранулематозное поражение легких (относят к псевдомикозам). Возбудителем актиномикоза являются актиномицеты, которые занимают промежуточное положение между бактериями и грибами и присутствуют в организме человека в качестве сапрофитов. При снижении сопротивляемости организма (тяжелые хронические заболевания, применение цитостатиков, глюкокортикоидов) развивается активация эндогенной инфекции и ее распространение из других органов в легкие (возможно экзогенное заражение аэрогенным путем).

Диагностические критерии:

- бронхопульмональная форма (центральная локализация очага в легких) — развитие болезни постепенное, клинические признаки выражены незначительно. Больные жалуются на кашель с выделением слизистой мокроты, тупую боль в груди, повышенную температуру тела, потливость. В дальнейшем мокрота становится слизисто-гнойной с прожилками крови. В мокроте обнаруживают плотные зерна — друзы актиномицетов;
- плевропульмональная форма (субплевральная локализация процесса с переходом на плевру) — сильная боль в грудной клетке, которая усиливается при кашле, глубоком вдохе, резких движениях. Кашель сухой, надрывный. Процесс постепенно переходит на мягкие ткани, близлежащие кости. На грудной клетке образуются деревянистой плотности инфильтраты, возможно формирование свищей. Поражение легких, плевры и костей напоминают туберкулезные;
- при обоих вариантах течения по мере прогрессирования в легких формируются абсцессы;
- при аускультации — сухие и влажные хрипы в легких;
- данные анализа крови — высокий лейкоцитоз, повышение СОЭ;
- рентгенологические признаки — интенсивный инфильтрат, занимающий сегмент или целую долю. Чаще поражаются нижние отделы легких, хотя возможна локализация процесса и в верхней доле. Очаги бронхогенной диссеминации отсутствуют. Плевра утолщена;
- склонность к быстрой фибротизации;
- диагноз подтверждают обнаружением друз актиномицетов в мокроте и выделениях из свищей, а также путем гистологического исследования биопсийного материала;
- выраженный положительный клинический эффект при применении антибиотиков пенициллиновой группы, аминогликозидов, сульфаниламидов.

Кандидамикоз (кандидоз) легких — острое или хроническое заболевание, обусловленное дрожжевидными грибами рода Candida. Чаще это заболевание вызывают Candida albicans, которые являются условно-патогенными для человека (в 30—80% случаев обнаруживают у практически здоровых людей). Активизацию и размножение возбудителя наблюдают при снижении сопротивляемости организма на фоне тяжелых хронических заболеваний, применения значительных доз антибиотиков.

Диагностические критерии:

- острое развитие на фоне тяжелых заболеваний и применения антибиотиков;
- частое сочетание с кандидозным фарингитом, глосситом, ларингитом;
- кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, температура тела 37—39 °С, кровохарканье;
- при аускультации — сухие и влажные хрипы над средними и нижними отделами легких, иногда — отсутствие хрипов;
- рентгенологические признаки — инфильтрат с нечеткими контурами в средних и нижних отделах легких;
- обнаружение возбудителя в материале, взятом при проведении ФБС;
- данные анализа крови — положительная реакция агглютинации с антигеном Candida при разведении сыворотки 1:200 и более;
- быстрая положительная динамика при применении антимикотических препаратов.



Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.
  Просмотров: 15 334 Отзывов (0) Распечатать