Медведка
Домашняя страница Обратная связь Карта сайта



Диссеминированный туберкулез легких

Диссеминированный туберкулез

Диссеминированный туберкулез легких характеризуется наличием множественных, обычно в обоих легких, очагов диссеминации гемато-, лимфогенного или смешанного генеза с острым, под острым или хроническим течением. Среди других клинических форм диссеминированный туберкулез легких составляет 20—25%.

Виды диссеминированного туберкулеза легких:

- острый;

- под острый;
- хронический.

Острый гематогенно-диссеминированный туберкулез называется милиарным туберкулезом и выделяется в отдельную клиническую форму туберкулеза.

Патогенез.

Пути проникновения МВТ в легкие:

гематогенный — очаги локализуются равномерно в кортикальных отделах обоих легких;

лимфогенный — МВТ распространяются ретроградно (из лимфатических узлов средостения по лимфатическим сосудам в легочную ткань). Развивается, как правило, односторонний диссеминированный туберкулез легких. Очаги располагаются преимущественно в прикорневой области и верхних отделах легких на фоне выраженного лимфангита;

лимфогематогенный.

Условия развития гематогенно-диссеминированного туберкулеза:

- туберкулезная бактериемия (понятие ввел Венда в 1884г.);
- наличие местной гиперсенсибилизации к туберкулезной инфекции в органах, где задерживаются МВТ;
- резкое снижение сопротивляемости организма, обусловленное разнообразными причинами (переохлаждением, гиперинсоляцией, нарушением обмена веществ и деятельности нервной системы, неспецифическими заболеваниями).

Пути проникновения МВТ в кровь:

- при первичном попадании большого количества вирулентных МВТ в кровеносное русло;
- через стенку сосудов в результате ее повышенной проницаемости в зоне поражения, специфического воспаления сосудов или прорыва казеозного очага непосредственно в сосуд.

Такие изменения характерны для локальных первичных форм туберкулеза, обострения постпервичных очагов в легких или других органах (почках, костях, мочеполовой системе и др.). Обострение старых очагов может происходить у лиц как преклонного, так и молодого возраста;
- из пораженных лимфатических узлов с током лимфы через грудной или яремный проток в систему верхней полой вены и правые отделы сердца (лимфогематогенный путь).
Наличие одной лишь бактериемии редко приводит к развитию гематогенно-диссемцнированного туберкулеза, так как МВТ обезвреживаются в крови с помощью защитных механизмов. Гематогенно-диссеминированный туберкулез возникает при взаимодействии специфических и неспецифических факторов, которые способствуют развитию бактериемии, повышению реактивности тканей, снижению сопротивляемости организма и специфического иммунитета.

Патоморфология. Возникновению туберкулезных бугорков предшествует нарушение состояния сосудистой системы. Отмечается фибриноидный некроз стенки сосудов, образование эндотромбофлебитов и очагов кровоизлияний. Вокруг последних и формируются туберкулезные очаги за счет одновременного поступления из крови и оседания МВТ.

При гематогенно-диссеминированном туберкулезе экссудативно-некротическая фаза воспаления переходит в продуктивную, что способствует развитию интерстициального склероза, который обусловливает постепенное формирование фиброзной ткани и развитие эмфиземы. Фиброз и эмфизема приводят к деформации бронхов и развитию бронхоэктазов. Кроме того, вследствие специфического поражения сосудов в дальнейшем развивается их сужение, а затем облитерация. Такие изменения способствуют развитию нарушений во всей системе малого круга кровообращения.

Для подострого диссеминированного туберкулеза легких характерны поражения внутридольковых вен и междольковых ветвей легочной артерии, поэтому такие очаги крупные, мягкие и сливаются между собой. Имея тенденцию к склерозу, очаги уплотняются, превращаются в рубцы, вследствие чего образуется сетчатый фиброз.

При прогрессировании подострого диссеминированного туберкулеза поражаются альвеолы и бронхи, что приводит к образованию пневмонических фокусов типа инфильтратов. В дальнейшем, при неблагоприятном течении туберкулезного процесса, инфильтраты распадаются и образуются каверны. Они отличаются от каверн при других формах туберкулеза тем, что не имеют фиброзной стенки. Такие каверны называются штампованными. Каверны могут возникать в одном или обоих легких на симметричных участках. Вследствие эластичности и отсутствия фиброзной капсулы они могут самостоятельно спадаться и даже рубцеваться. Особенно высокий процент заживления каверн наблюдается после антимикобактериальной терапии и лечении туберкулёза сушеными медведками.

ПОДОСТРЫЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ


Клинические проявления. Начало и течение подострого диссеминированного туберкулеза может разниться. Иногда он начинается остро и протекает с выраженными симптомами интоксикации: температура тела повышается до 38—39°С, появляются потливость, слабость, утомляемость, снижение работоспособности, аппетита и массы тела. Чаще характерно постепенное начало заболевания. Жалобы усиливаются в течение недель или даже месяцев. У некоторых больных эта форма туберкулеза протекает под маской гриппа, очаговой пневмонии или бронхита с затяжным течением.

Также возможно развитие внелегочных проявлений подострого диссеминированного туберкулеза: поражение гортани, голосовых связок. В таких случаях первыми признаками болезни являются боль в горле при глотании и охриплость голоса. Туберкулезный процесс может локализоваться в почках, костях, суставах, плевре (экссудативный плеврит). У больных отмечается выраженный бронхопульмонально-плевральный синдром: кашель, выделение мокроты, одышка, иногда кровохарканье.

При перкуссии — притупление легочного звука в верхних отделах легких и тимпанит в нижних участках, как следствие эмфиземы.

При аускультации — ослабленное дыхание (в нижних отделах), дыхание с жестким оттенком и рассеянные сухие хрипы (в верхних отделах). При прогрессировании процесса, когда возникают инфильтраты и формируются каверны, выслушиваются влажные хрипы.

Рентгенологические признаки подострого диссеминированного туберкулеза легких:

- симметричные очаги, преимущественно в верхних и средних отделах легких, одинаковые по форме и интенсивности (малая и средняя), размером 5—10 мм с неровными и размытыми контурами (симптом хлопьев снега);

- инфильтративные фокусы (вследствие вовлечения в процесс альвеол и бронхов);
- наличие множественных или отдельных штампованных каверн (симптом очков);
- частое поражение плевры;
- наличие сетчатого фиброза.

При лимфогенно-диссеминированном подостром туберкулезе преобладает односторонняя прикорневая локализация очагов. Возможна и двусторонняя лимфогенная диссеминация, для которой характерно асимметричное расположение очагов.

В крови увеличивается количество лейкоцитов (до 12—14 х 109/л), палочкоядерных нейтрофилов, моноцитов; одновременно уменьшается количество лимфоцитов, увеличивается СОЭ.

Туберкулиновая реакция бывает и положительной, и отрицательной.

Исходы:

благоприятный — полное рассасывание очагов и заживление каверны;

относительно благоприятный — частичное рассасывание очагов с образованием кальцинатов, развитие сетчатого склероза, эмфиземы, переход в хронический диссеминированный туберкулез легких;

неблагоприятный — переход в фиброзно-кавернозный туберкулез легких, казеозную пневмонию.

ХРОНИЧЕСКИЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ


Хронический диссеминированный туберкулез легких развивается в результате повторных (многократных) гемато- или лимфогенных высыпаний через различные интервалы у больных, неэффективно леченных по поводу свежих форм диссеминированного туберкулеза. Характерным признаком является наличие очагов разной интенсивности и размеров среди фиброзно-измененной легочной ткани: ограниченная форма — очаги локализуются в верхних отделах легких; распространенная форма — очаги локализуются во всех отделах легких. У некоторых больных обнаруживают штампованные каверны.

Клинические проявления. Хронический диссеминированный туберкулез легких имеет волнообразное течение: в период ремиссии клинические симптомы частично угасают, а при обострении процесса — усиливаются. Эта форма туберкулеза сопровождается мало выраженными признаками интоксикации. Часто больные чувствуют себя удовлетворительно, однако при тщательном расспросе обнаруживают наличие общей слабости и одышку при физической нагрузке. Выделение МВТ развивается при распаде легочной ткани и образовании каверны. Прогрессирование процесса с образованием деструктивных изменений в легких сопровождается нарастанием симптомов интоксикации, может развиться кровохарканье. Со временем появляются признаки хронического легочного сердца (одышка, диффузный цианоз).

Вследствие развития фиброза у больных хроническим диссеминированным туберкулезом легких в верхних отделах легких нередко образуются бронхоэктазы (при перкуссии — укорочение легочного звука). В нижних отделах развивается эмфизема (при перкуссии — тимпанит). В легких, чаще в паравертебральной области, выслушивают сухие, реже — влажные хрипы.

Изменения в анализе крови характеризуются незначительным лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, моноцитозом, повышением СОЭ. При стабилизации процесса показатели анализа крови нормализуются.

Рентгенологические признаки хронического диссеминированного туберкулеза легких:

- асимметрично размещенные полиморфные очаги разных размеров и плотности (симптом звездного неба), более плотные очаги — в верхних долях легких;

- штампованные каверны;
- фиброзные изменения в легких (симптом плакучей ивы);
- бронхоэктазы, эмфизема, эмфизематозные буллы.

Исходы:

благоприятный — уплотнение и петрификация очагов;

относительно благоприятный — прогрессирование фиброзных изменений, развитие эмфиземы;

неблагоприятный — переход в фиброзно-кавернозный туберкулез легких или казеозную пневмонию.

Дифференциальную диагностику диссеминированного туберкулеза проводят с двусторонней очаговой пневмонией, бронхиолитом, карциноматозом легких, пневмокониозами (силикозом, силикотуберкулезом и др.), саркоидозом, застойными явлениями в легких, коллагенозами, муковисцидозом.

Пневмония. Двусторонняя очаговая пневмония проявляется рентгенологическим синдромом легочной диссеминации. Ее возбудителями являются стафило-, стрепто-, пневмококки, вирусы, пневмоцисты, легионеллы. Необходимо проведение бактериологического исследования мокроты для выделения возможного возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам.

При такой же распространенности процесса у больных туберкулезом общее состояние более легкое, аускультативные изменения незначительные, отсутствуют симптомы катара верхних дыхательных путей.

Диагностические критерии:

- резко выражены симптомы интоксикации, общее состояние тяжелое;
- более выраженный, чем при туберкулезе, бронхолегочный синдром: сухой, а затем влажный кашель, одышка, при аускультации — множественные сухие и влажные хрипы;
- в анализе мокроты отсутствуют МВТ;
- данные анализа крови — высокий лейкоцитоз (более 15 х 109/л) со значительным сдвигом формулы влево, резко увеличенная СОЭ;
- рентгенологически — очаги небольшой интенсивности с нечеткими контурами расположены преимущественно в нижних отделах легких, верхушки не поражены. При абсцедировании — полости с го¬ризонтальным уровнем жидкости, которые формируются чаще в средних или нижних отделах легких. Отсутствуют очаги обсеменения;
- неспецифические воспалительные изменения рассасываются полностью через 2—3 недели после начала лечения антибиотиками широкого спектра действия.

Бронхиолит — распространенное поражение мелких бронхов и бронхиол, которое является причиной развития выраженной обструкции и, как следствие, дыхательной недостаточности. Чаще заболевание возникает в осенне-зимне-весенний период во время эпидемии гриппа или ОРВИ.

Диагностические критерии:

- в анамнезе — недавно ОРВИ или грипп;
- температура тела через 4—5 дней после начала заболевания снижается до нормального значения;
- при аускультации — множественные мелкопузырчатые и сухие хрипы;
- рентгенологически — мелкие очаги, участки инфильтративных теней (сливающиеся между собой очаги), которые локализуются в прикорневых и нижних отделах легких;
- физикальные и рентгенологические изменения быстро нормализуются.

Карциноматоз — злокачественная опухоль молочной или щитовидной железы, костей, половых органов, надпочечников, а также легких. Может метастазировать в легкие с формированием рентгенологического синдрома легочной диссеминации. При сборе анамнеза уточняют наличие перенесенных в прошлом операций или лечения по поводу опухоли в других органах.

Диагностические критерии:

- данные анамнеза об операции или другом лечении по поводу опухоли;
- диагностика первичной опухоли в другом органе;
- малосимптомное начало (возможны сухой кашель, слабость, снижение аппетита, иногда повышенная температура);
- состояние больного неуклонно ухудшается — появляются и неустанно прогрессируют одышка, боль в грудной клетке, сухой надсадный кашель, иногда — повышение температуры тела;
- основные клинические симптомы — кашель и некупируемая одышка;
- рентгенологически — в обоих легких множественные очаги (редко — разной величины, чаще — мономорфные), которые четко очерчены и локализуются преимущественно в нижних отделах легких, ближе к корням; легочный рисунок на фоне очагов не выражен;
- данные анализов крови при туберкулезе и карциноматозе схожи, но анемия и значительное увеличение СОЭ более характерны для карциноматоза;
- проба Манту чаще отрицательная.
Пневмокониоз диагностируют, если пациент работал в условиях высокой запыленности (в шахте, каменном карьере и др.).

Силикоз — профессиональное заболевание, возникающее вследствие поражения легких пылью, очень мелкими частичками минеральных пород, содержащих оксид кремния.

Диагностические критерии:

- профессиональный анамнез;
- процесс развивается постепенно без симптомов интоксикации, характерных для туберкулеза, но с признаками бронхита и эмфиземы. В клинической картине преобладает бронхолегочно-плевральный синдром (кашель с мокротой, боль в груди, нарастающая одышка);
- при аускультации — над легкими ослабленное дыхание (обусловлено эмфиземой), сухие хрипы (проявление бронхита);
- рентгенологически — пневмосклероз, эмфизема (в основном в базальных отделах), двусторонние симметричные очаги (силикотические узелки) размером 3—5 мм с четко очерченными контурами, количество которых увеличивается книзу. Часто лимфатические узлы обызвествлены по периферии (симптом яичной скорлупы). Корни легких расширены, значительно уплотнены. Во II—III стадиях появляются множественные рассеянные очаги, которые местами сливаются в большие конгломераты; буллезная эмфизема, уплотнение междолевой и костальной плевры;
- в анализе мокроты отсутствуют МВТ;
- антимикобактериальная терапия не дает положительного результата.

Саркоидоз (болезнь Бенье—Бека—Шаумана). Саркоидоз II стадии, как и диссеминированный туберкулез, чаще начинается бессимптомно или малосимптомно с появления сухого кашля, небольшой одышки, боли в груди.

Диагностические критерии II стадии саркоидоза:

- наличие синдрома Лефгрена (температура тела 38—39°С, боль в суставах, кожный зуд);
- при аускультации — незначительные изменения даже при большой распространенности процесса;
- возможно одновременное поражение глаз, слюнных желез, кожи, сердца и других органов, увеличение отдельных групп периферических лимфатических узлов;
- локализация очагов преимущественно в нижних и средних отделах легких, очаги однотипные, количество их уменьшается в направлении от корней легких;
- рентгенологические изменения при легочной форме саркоидоза без видимого увеличения внутригрудных лимфатических узлов характеризуются наличием очаговых теней и интерстициальных уплотнений в легких, чаще в средних отделах. При увеличении лимфатических узлов отмечается однородная тень, которая резко отграничена от окружающей ткани. Полости распада отсутствуют;
- туберкулиновые пробы преимущественно отрицательные или слабоположительные;
- данные анализа крови — лейкопения, лимфопения, возможно незначительное увеличение СОЭ. Характерна гиперкальциемия, повышенная активность АПФ. При наличии соответствующего антигена выполняют тест Квейма;
- при проведении ФБС — нежная сосудистая сеточка на слизистой оболочке бронхов, саркоидные бляшки, признаки атрофического бронхита;
- использование антимикобактериальных препаратов неэффективно, положительная динамика наступает при назначении кортикостероидов.

Застойные явления в легких возникают при левожелудочковой сердечной недостаточности (декомпенсированные митральные пороки сердца, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз и др.). Застой крови в малом круге кровообращения может стать причиной образования в легких двусторонних очаговых теней, подобных теням при диссеминированном туберкулезе.

Диагностические критерии:

- данные анамнеза о перенесенном ревматизме, других заболеваниях сердца;
- отсутствие явлений интоксикации;
- прогрессирующая одышка, сухой кашель (реже — влажный) при нормальной температуре тела;
- изменения размеров и конфигурации сердца, нарушения ритма, сердечные шумы, патологические изменения при ЭКГ-исследовании, иногда — отеки, увеличение печени;
- рентгенологически — очаги преимущественно в нижних и прикорневых участках, а также застойные расширенные корни. Возможно накопление транссудата в плевральной полости, что напоминает диссеминированный туберкулез легких, осложненный плевритом;
- лечение мочегонными препаратами, сердечными гликозидами и другими препаратами способствуют положительной клинической и рентгенологической динамике;
- туберкулез легких может развиться у лиц с сердечной патологией, поэтому в каждом случае необходимо тщательное обследование больного, многоразовое исследование мокроты на МБТ.

Коллагенозы — заболевания, которые характеризуются диффузным поражением соединительной ткани и сосудов (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, узелковый периартериит, системная склеродермия, дерматомиозит и др.). При этих заболеваниях клинические симптомы (лихорадка, снижение массы тела, боль в грудной клетке, кашель с мокротой, иногда кровохарканье, одышка, цианоз, хрипы в легких) и рентгенологические изменения в легких (очаговые изменения, полостные образования, плеврит) похожи на проявления туберкулеза. Также возможно развитие двусторонней диссеминации, характерной для диссеминированного туберкулеза легких.

Диагностические критерии:

- характерно формирование васкулитов (сопровождаются кровохарканьем, одышкой) и периваскулярного склероза, которые рентгенологически проявляются усиленным легочным рисунком и очаговыми тенями, напоминающими диссеминированный туберкулез легких;
- одновременное поражение нескольких органов (кожи, суставов, почек, легких, лимфатических узлов, плевры, сердца и др.);
- аллергические и аутоиммунные реакции в виде кожной сыпи, артритов, артралгий;
- данные анализа крови — высокое содержание фибриногена, Р- и у- глобулинов, значительное повышение СОЭ;
- часто возникает астматический компонент заболевания;
- рентгенологически — двустороннее симметричное поражение, как правило, в нижних и прикорневых отделах легких (диссеминированный туберкулез локализуется преимущественно в верхних и средних отделах легких);
- вовлечение в процесс плевры (плеврит) присуще и для коллагенозов, и для диссеминированного туберкулеза легких, но при туберкулезе процесс чаще односторонний, при коллагенозах — двусторонний со склонностью к быстрому рассасыванию (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, узелковый периартериит);
- возможно формирование тонкостенных полостей (МБТ-);
- на фоне кортикостероидной терапии коллагенозное поражение легких быстро регрессирует.
Для дифференциальной диагностики этой группы заболеваний проводят ФБС, биопсию кожи и мышц.
При коллагенозах с наличием синдрома легочной диссеминации необходимо учитывать возможность присоединения туберкулеза под влиянием массивной кортикостероидной терапии. Таким больным проводят детальное клинико-рентгенологическое обследование и туберкулинодиагностику, многократно исследуют мокроту на МВТ.

Муковисцидоз (мукоз, экриноз, кистозный фиброз поджелудочной железы — синдром Фанкони) — наследственное заболевание, которое характеризуется системным поражением поджелудочной железы, кишечника, дыхательных путей, потовых, слезных, слюнных желез вследствие закупорки их выводных протоков вязким секретом. Наиболее характерным признаком муковисцидоза является повышение вязкости секрета желез.

Диагностические критерии:

- наличие в анамнезе повторных бронхитов с тяжелым течением, тяжело поддающихся лечению, а также пневмоний (чаще двусторонних) с развитием полисегментарных ателектазов с затяжным течением;
- упорный кашель с вязкой тяжело отделяемой мокротой, нередко приступ кашля заканчивается рвотой;
- у 80% больных жалобы обусловлены поражением пищеварительной системы (чередование поносов и запоров, урчание в животе, плохая переносимость жиров, боль в правом подреберье вследствие сопутствующего холецистита);
- хронический насморк;
- при аускультации — в легких сухие и разнокалиберные влажные хрипы (вследствие обструкции бронхов слизью и инфекционного процесса), в верхних отделах легких может выслушиваться ослабленное дыхание (вследствие эмфиземы);
- рентгенологически — изменения диффузного характера, но чаще поражается верхняя доля правого легкого. Легочный рисунок усилен и деформирован грубыми сетчато-линейными структурами. В ряде случаев наблюдают дольковые, субсегментарные или сегментарные ателектазы. При наличии эмфиземы — повышение прозрачности легочных полей (преимущественно в верхних отделах). Часто развивается пневмоническая инфильтрация;
- при проведении ФБС — "обрывы" бронхов, их фрагментированное заполнение, неровность контуров, бронхоэктазы с преимущественной локализацией в нижних отделах легких (у 1/3 больных);
- при исследовании электролитов пота (потовая проба) по методу Гибсона и Кука — содержание хлоридов более 60 ммоль/л, натрия — более 70 ммоль/л (абсолютное доказательство заболевания у детей).



Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.
  Просмотров: 8 505 Отзывов (0) Распечатать

Наша группа ВКонтакте: