Медведка
Домашняя страница Обратная связь Карта сайта



Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов

Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов развивается в результате первичного заражения туберкулезом детей, подростков и молодых людей, реже — вследствие эндогенной реактивации туберкулезных изменений, которые ранее имели место во внутригрудных лимфатических узлах. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов — самая частая форма первичного туберкулеза (80% случаев).

Группы внутригрудных лимфатических узлов (по В.А. Сукенникову):
- паратрахеальные;
- трахеобронхиальные;
- бронхопульмональные;
- бифуркационные;
- парааортальные.

Патогенез, патоморфология. Данная форма первичного туберкулеза возникает при попадании микобактерий туберкулеза в лимфатические узлы лимфогенным или гематогенным путем, где они размножаются и вызывают специфические изменения.

Формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов:

инфилътративная — преобладает гиперплазия ткани лимфатических узлов с незначительным, некрозом и развитием инфильтративных изменений в прилегающей легочной ткани (перифокальная инфильтрация);
опухолевидная — лимфоидная ткань замещается казеозом, воспалительный процесс не выходит за пределы капсулы лимфатического узла, узлы могут увеличиваться до значительных размеров;
малые формы — незначительное увеличение внутригрудных лимфатических узлов (0,5—1,5 см), невыраженные клинические и рентгенологические признаки. Рентгенодиагностика этой формы в фазе инфильтрации возможна только по непрямым признакам (снижение структуры тени корня, удвоенный контур срединной тени, усиление легочного рисунка в прикорневой области). Необходимо выполнение боковой рентгенограммы и срединной томограммы.

Клинические проявления туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов обусловлены формой туберкулезного воспаления, локализацией (группы пораженных лимфоузлов) и объемом (количество групп лимфоузлов) поражения. Температура тела при инфильтративной и опухолевидной формах может повышаться до 38—39 С и длительно оставаться субфебрильной. У детей возникает "беспричинная" потливость в ночное время, ухудшается аппетит. У детей раннего возраста появляется коклюшеподобный или битональный кашель. Кашель чаще беспокоит ночью: вначале заболевания — сухой, затем — с мокротой. Наиболее тяжелая форма — опухолевидная.

В связи с вакцинацией детей клиническая симптоматика поражения внутригрудных лимфатических узлов стала не столь выраженной — преобладают стертые формы. Температура тела повышается периодически до субфебрильных цифр, кашель непостоянный, иногда отмечают покашливание, ухудшение аппетита, умеренную потливость.

Распознать туберкулез внутригрудных лимфатических узлов только с помощью физикальных методов обследования достаточно сложно, поскольку узлы расположены в глубине грудной клетки.

Характерные симптомы при осмотре и физикальном исследовании детей с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов:

визуальные:
- симптом Видергоффера — расширение периферической венозной сети в первом-втором межреберье с одной или двух сторон (обусловлен сдавлением непарной вены);
- симптом Франка — расширение мелких поверхностных сосудов в верхних отделах межлопаточного пространства;
пальпаторные:
- симптом Петрушки — болезненность при нажатии на остистые отростки III—VII грудных позвонков;
перкуторные:
- симптом Философова (симптом чаши) — парастернальное притупление перкуторного звука в первом-втором межреберье, которое сужается книзу (поражение паратрахеальных лимфатических узлов);
- симптом Де ля Кампа — притупление легочного звука в межлопаточном пространстве на уровне II—IV позвонков (поражение бронхопульмональных лимфатических узлов);
- симптом Корани — притупление при перкуссии по остистым отросткам ниже I грудного позвонка (у детей 1—2 лет), ниже II грудного позвонка (у детей до 10 лет) и ниже III грудного позвонка (у детей старше 10 лет); характерен при увеличении бифуркационных лимфатических узлов;
аускультативные:
- симптом д'Эспена — выслушивание бронхофонии на позвоночнике ниже I грудного позвонка;
- Симптом Гейбнера — выслушивание над позвоночником (ниже I грудного позвонка) трахеального дыхания.

Проводят рентгенологическое исследование в переднезадней и боковых проекциях, поскольку тень лимфатических узлов может быть скрыта за тенью сердца и других органов средостения.

Рентгенологически при инфильтративной форме туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов корни легких расширены, имеют нечеткий размытый наружный контур вследствие инфильтрации легочной ткани.

Для опухолевидной формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов характерна более выраженная интенсивность тени корней легких (выпуклые, волнистые, четкие контуры).

Данные анализа крови: незначительный лейкоцитоз, повышение СОЭ, при опухолевидной форме — лимфопения.

Диагностические критерии туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов:

- детский и подростковый возраст, реже — юношеский и зрелый;
- сведения о контакте с больным туберкулезом;
- недавний вираж туберкулиновой пробы Манту или гиперергическая реакция на туберкулин;
- малосимптомное течение со слабо выраженными явлениями интоксикации, реже — с кашлем;
- отсутствие признаков сдавления соседних органов;
- нормальные результаты общего анализа крови или небольшой лейкоцитоз (сдвиг формулы влево, лимфопения), увеличение СОЭ;
- рентгенологически — одно- или двустороннее асимметричное увеличение лимфатических узлов (чаще трахеобронхиальных, бронхопульмональных), иногда с явлениями периаденита; при поздней диагностике возможно выявление участков обызвествления;
- при проведении ФБС — туберкулезные изменения бронха;
- обнаружение МБТ в мокроте, БАС, мазках из бронхов.

Лечение проводят соответственно первой или третьей категории.

Исходы:

благоприятный — полное рассасывание специфических изменений в лимфатических узлах;
относительно благоприятный — склероз корня легкого с последующим образованием прикорневых бронхоэктазов (патологические изменения в бронхах выявляются только при ФБС), образование кальцинатов в корнях легких;
неблагоприятный — прогрессирование процесса.

Дифференциальную диагностику туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов проводят с патологическими неспецифическими изменениями в корне легкого и средостении. Наиболее часто туберкулез внутригрудных лимфатических узлов дифференцируют с неспецифическими аденопатиями, лимфогранулематозом (болезнью Ходжкина), лимфолейкозом, лимфосаркомой, саркоидозом, центральным раком легкого.

Неспецифические аденопатии иногда развиваются при вирусных инфекциях, кори, коклюше. У таких детей обнаруживают проявления соответствующего заболевания, воспаление ЛOP-органов, проявления аллергии.

Диагностические критерии:

- в анамнезе — частые ОРВИ, заболевания носоглотки;
- острое начало, выражены симптомы интоксикации, лихорадка, кашель со значительным количеством мокроты;
- рентгенологически — умеренное двустороннее увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов с наличием четких контуров и однородной структуры, в острый период — диффузное усиление легочного рисунка (преимущественно в нижних отделах легких), где также возможно выявление пневмонической инфильтрации;
- реакция на туберкулин выражена слабо;
- при проведении ФБС — диффузный неспецифический эндобронхит;
- в результате применения неспецифической терапии — быстрое обратное развитие.

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) — заболевание, характеризующееся опухолевидным разрастанием лимфатических узлов. Чаще развивается у мужчин 20—40 лет, хотя могут болеть и дети. Характерно поражение селезенки, печени, костного мозга, что придает заболеванию системный характер.

Диагностические критерии:
- начало заболевания бессимптомное или постепенное, редко — острое;
- боль в груди и конечностях, кашель, снижение массы тела, землисто-желтый цвет кожи, увеличение селезенки;
- характерна триада клинических симптомов — волнообразный тип гектической лихорадки, профузное потоотделение, кожный зуд;
- увеличение периферических лимфатических узлов (преимущественно шейных) — в 90—95 % случаев одновременно поражаются и внутригрудные, и периферические лимфатические узлы (чаще шейные и надключичные). Лимфоузлы очень плотные, подвижные, безболезненные, без гнойного расплавления, не спаяны с кожей ("картофель в мешках" по выражению A.A. Киселя). В отличие от туберкулеза лимфоузлы могут достигать значительных размеров;
- часто поражаются паратрахеальные и трахеобронхиальные лимфатические узлы переднего и центрального средостения симметрично с обеих сторон (симптом "фабричной трубы"). Рентгенологически они имеют вид однородного конгломерата с четкими крупными волнистыми контурами, перифокальное воспаление вокруг узлов отсутствует;
- может развиться сдавление верхней полой вены, что проявляется тяжелым удушьем, цианозом, одутловатостью лица, набуханием шейных вен;
- отрицательные туберкулиновые реакции вследствие иммунологической недостаточности (даже если заболеванию предшествовала положительная чувствительность на туберкулин);
- данные анализа крови — анемия, лейкоцитоз с нейтрофилезом, прогрессирующая лимфопения (для туберкулеза не характерны изменения со стороны эритроцитов);
- основной метод диагностики — пункция или биопсия лимфатических узлов. При цитологическом исследовании биоптата из увеличенных периферических лимфатических узлов обнаруживают полиморфизм клеток: лимфоциты, нейтрофилы, плазмоциты, базофилы, эозинофилы, гигантские мдогоядерные клетки Березовского—Штернберга (они верифицируют диагноз).
Симптомы, характерные для туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов и лимфогранулематоза: острое или постепенное начало, снижение массы тела, слабость, быстрая утомляемость, повышение температуры тела, кашель сухой или с выделением слизисто-гнойной мокроты, потливость, увеличение лимфатических узлов на рентгенограмме.

Лимфолейкоз (лимфаденоз) — злокачественное опухолевое поражение с двусторонним симметричным увеличением внутригрудных лимфатических узлов. Основой болезни является гиперплазия и лимфатическая метаплазия кроветворных органов (лимфатических узлов, селезенки, печени, костного мозга). При лимфолейкозе наблюдают симптомы интоксикации и увеличенные внутригрудные лимфатические узлы, что напоминает туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

Диагностические критерии:
- чаще болеют мужчины 20—40 лет и старше;
- медленное начало, латентное течение;
- постепенное развитие второго периода болезни, который характеризуется генерализованным увеличением лимфатических узлов, селезенки, печени;
- клинические проявления разнообразны, что обусловлено стадийностью течения и различными клинико-гематологическими вариантами болезни;
- симптомы интоксикации (повышение температуры, потливость, слабость, анорексия) нарастают постепенно с одновременным увеличением периферических лимфатических узлов;
- кожный зуд (обусловлен разрушением лейкоцитов и насыщением организма продуктами нуклеиновых соединений);
- бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек вследствие анемии;
- периферические лимфатические узлы увеличиваются в различных участках тела до значительных размеров (с грецкий орех или куриное яйцо), тестоватой консистенции, безболезненные, подвижные, без распада, не спаяны между собой и кожей;
- увеличенные плотные печень и селезенка;
- данные анализа крови — значительный лейкоцитоз (30—250 х 109/л), лимфоцитоз (до 95%) с появлением юных и патологических форм (лимфобласты), тромбоцитопения, прогрессирующая анемия (вследствие угнетения эритропоэза и скрытого гемолиза);
- рентгенологически — увеличение тени лимфатических узлов в корнях легких и средостения, четкие контуры тени; характерно поражение всех групп внутригрудных лимфатических узлов, которые достигают больших размеров и формируют крупные симметричные конгломераты с четкими контурами;
- основной метод диагностики особенно при алейкемической форме лимфолейкоза, когда отсутствуют характерные изменения крови, — пункция костного мозга (лимфоидная метаплазия).

Лимфосаркома (ретикулосаркома) — гиперпластическая опухоль, развивающаяся из ретикулярных клеток лимфатических узлов. Характеризуется агрессивным течением, инфильтрирующим ростом.

Диагностические критерии:
- заболевание может развиться в любом возрасте, в том числе детском;
- быстрое ухудшение состояния: общая слабость при нормальной температуре тела, кахексия;
- лимфосаркоматозные элементы прорастают в капсулу лимфатических узлов, проникают в соседние ткани и органы, вызывая явления компрессии. Часто отмечаются одышка, приступы сухого кашля, сильная боль в груди, цианоз, отек лица и шеи;
- увеличенные периферические лимфатические узлы плотные, безболезненные, быстрый рост с образованием больших конгломератов;
- данные анализа крови — гипохромная анемия, незначительный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, резко повышенная СОЭ;
- отрицательная туберкулиновая реакция;
- рентгенологически — значительное двустороннее увеличение всех групп лимфатических узлов с четкими бугристыми контурами. Пери фокальное воспаление вокруг узлов отсутствует. Заболевание часто осложняется плевритом.
- при цитологическом исследовании пунктата периферических лимфатических узлов — увеличение количества лимфоидных элементов (до 98%) с большими ядрами;
- быстрый рост опухоли.

Саркоидоз (болезнь Бенье—Бека—Шауманна) — системное заболевание (гранулематоз) неясной этиологии и патогенеза, проявляющееся наличием в органах и тканях эпителиоидных гранулем без казеоза с тенденцией к их рассасыванию или образованию гиалиновой соединительной ткани, со склонностью к доброкачественному течению.
Дифференцировать туберкулез внутригрудных лимфатических узлов необходимо с I стадией саркоидоза, когда поражаются только внутригрудные лимфатические узлы. Саркоидозом чаще болеют женщины 20— 45 лет, также могут болеть дети старшего возраста и подростки.
При саркоидозе возможно поражение других органов: глаз, слюнных и слезных желез, кожи, сердца, почек, печени, периферических лимфатических узлов. Характерен положительный тест Квейма—Никерсона: формирование саркоидного бугорка на месте внутрикожного введения саркоидного антигена, приготовленного из пораженных саркоидозом лимфатических узлов.

Диагностические критерии:
- течение чаще бессимптомное или малосимптомное, интоксикация не характерна. Как правило, заболевание обнаруживают случайно при рентгенологическом обследовании;
- медленно прогрессирующее течение;
- одышка, сухой кашель, боль в груди, субфебрильная температура тела. Иногда один или два симптома являются единственным проявлени¬ем саркоидоза в течение многих месяцев (лет), которые то исчезают, то появляются вновь;
- при остром начале заболевания наблюдают симптом Лефгрена: подъем температуры тела до 38—39 С, узловатая эритема, припухлость и боль в суставах, двустороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов;
- туберкулиновые пробы, как правило, отрицательные, положительная реакция Квейма—Никерсона;
- типичным, хотя и не частым, является симптом Герфорда (Хеерфорда) — сочетание паротита с увеитом и иридоциклитом;
- в костях кистей и стоп иногда рентгенологически можно обнаружить мелкие кистозные полости;
- данные анализа крови — лейкопения, лимфопения, эозинофилия, моноцитоз, снижение альбуминов, увеличение показателей (β2-, γ-глобулинов (коэффициент А/Г < 1), кальция, АПФ крови;
- рентгенологически —I стадия саркоидоза характеризуется двусторонним симметричным увеличением, главным образом, бронхопульмональных лимфатических узлов, их значительной отграниченностью. Вследствие этого тень корня легких увеличивается и удлиняется в значительной степени. Наружные контуры становятся бугристыми и полициклическими. Легочный рисунок вокруг пораженных внутригрудных лимфатических узлов не изменяется, отсутствуют признаки компрессии органов средостения;
- диагноз подтверждают выявлением характерных клеточных элементов в пунктате увеличенных периферических лимфатических узлов — эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток. Казеозный некроз и МВТ отсутствуют.

Рак. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов необходимо дифференцировать с центральным раком легких. Оба заболевания могут иметь одинаковые клинические проявления и рентгенологические изменения (патологические тени в области корня легких).

Диагностические критерии:
- чаще болеют мужчины 40 лет и старше;
- бронхолегочно-плевральный синдром превалирует над симптомами интоксикации;
- прогрессирующее течение;
- иногда обнаруживают увеличенные надключичные лимфатические узлы со стороны метастазирования опухоли;
- данные анализа крови — лейкоцитоз, значительное увеличение СОЭ, анемия;
- рентгенологически — тень корня легкого имеет четкие полициклические контуры, определяется перифокальная инфильтрация;
- решающее значение имеют результаты ФБС – обнаруживают инфильтрацию стенки бронха, его сужение, ригидность.



Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.
  Просмотров: 6 078 Отзывов (0) Распечатать

Наша группа ВКонтакте: