Медведка
Домашняя страница Обратная связь Карта сайта




Первичный туберкулёзный комплекс

Первичный туберкулёзный комплекс

Первичный туберкулезный комплекс характеризуется наличием в легких первичного очага (аффекта), лимфангита и лимфаденита. Наиболее часто очаг локализуется в S1 и S3 сегментах правого легкого.

Своевременное выявление и лечение первичного туберкулезного комплекса обусловливает его излечение, хотя возможно осложненное течение, а также формирование больших остаточных изменений.

Патогенез, патоморфология. Микобактерии туберкулеза, попав в альвеолы, размножаются и вызывают воспалительную реакцию — альвеолит, при распространении процесса на бронхиолы — бронхиолит. Размеры пневмонического фокуса зависят от количества пораженных альвеол. Сначала развивается воспаление неспецифического характера, но эта ранняя фаза процесса быстро сменяется специфическими проявлениями с образованием казеозного некроза.

Первичный аффект — это участок творожистого некроза с зоной перифокального воспаления. От очага первичного аффекта процесс по лимфатическим сосудам распространяется к регионарным лимфатическим узлам. Вокруг лимфатических сосудов формируются туберкулезные бугорки — развивается туберкулезный лимфангит. В дальнейшем в процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы. В них, как и в легких, сначала развивается неспецифическая воспалительная реакция, которая быстро переходит в специфическую. Затем развивается некроз значительного участка, который охватывает весь лимфатический узел, — формируется лимфаденит.

Наряду с таким путем развития первичного туберкулезного комплекса признан и другой: в первую очередь поражаются внутригрудные лимфатические узлы, от них — по лимфатическим сосудам — МВТ достигают паренхимы легких (ретроградный лимфатический путь). В легочной ткани возникает воспалительная реакция, которая быстро приобретает специфический характер.

Обратное развитие первичного туберкулезного комплекса начинается с рассасывания перифокального воспаления, появления эпителиоидных бугорков, которые в последующем подвергаются склерозу. Формируется капсула. Непосредственно в очаге откладываются соли кальция, то есть образуется кальцинат (петрификат). Петрифицированный первичный очаг называется очагом Гона. Иногда в очаге Гона может образоваться даже костная ткань.
В лимфатических узлах заживление происходит более длительно, чем в легочной ткани, и также может завершиться образованием кальцинатов.

Клинические проявления. Первичный туберкулезный комплекс может начинаться остро, постепенно или инаперцептно (бессимптомно).
Начало и клинические проявления заболевания зависят от выраженности морфологических изменений, то есть от размеров творожистого некроза и зоны перифокального воспаления, наличия поражения внутригрудных лимфатических узлов. Клинические проявления первичного туберкулезного комплекса у детей зависят от возраста: у детей от рождения до 7 лет более выражена склонность к распространению процесса вследствие особенностей анатомического строения легких.

При остром начале заболевания выражены симптомы интоксикации, при постепенном — больные в течение нескольких недель могут чувствовать себя хорошо, так как симптомы болезни у них выражены незначительно.

При осмотре ребенка обнаруживают увеличенные периферические лимфатические узлы, гепатолиенальный синдром, параспецифические реакции.
Перкуторно над первичным туберкулезным комплексом определяют укорочение легочного звука, аускультативно — ослабленное или жесткое дыхание, изредка — мелкопузырчатые хрипы.

Клиническое течение первичного туберкулезного комплекса бывает гладким и осложненным. Осложненное течение чаще возникает у детей, неэффективно вакцинированных, имевших контакт с бактериовыделителем или часто болеющих.
Данные анализа крови: лейкоцитоз (9—10 х 109/л) с нейтрофильным сдвигом влево, повышение СОЭ (до 20—30 мм/ч).
Фазам течения первичного туберкулезного комплекса соответствуют определенные рентгенологические изменения, которые разделяют на 4 стадии.

Стадии рентгенологических изменений первичного туберкулезного комплекса:
I — стадия инфильтрации — характеризуется наличием одиночной гомогенной тени: зона перифокального воспаления сливается с расширенным корнем легкого, поэтому эту стадию иногда трудно отличить от пневмонии;
II — стадия "биполярности" — соответствует фазе рассасывания: исчезает лимфангит, рассасывается перифокальное воспаление, четко видны два полюса (симптом Редекера) — первичный аффект и измененные внутригрудные лимфатические узлы;
III — соответствует фазе уплотнения: начинают откладываться соли кальция, что характеризуется уплотнением специфических изменений, видимых на рентгенограмме;
IV — соответствует фазе обызвествления: в легком видна интенсивная тень с четкими контурами (очаг Гона) и петрифицированные внутригрудные лимфатические узлы.

Реинфекционный первичный комплекс — случай истинной реинфекции с полным воссозданием анатомических и клинических особенностей первичного комплекса. При этом наряду с наличием первичного аффекта, лимфангита и лимфаденита определяют следы зажившего первичного туберкулезного комплекса.

Лечение проводят в соответствии с первой или третьей категорией.

Исход первичного туберкулезного комплекса зависит от распространенности первичного аффекта, степени поражения внутригрудных лимфатических узлов, своевременности выявления фазы инфильтрации и начала лечения:
благоприятный — специфические изменения в легком и лимфатических узлах могут полностью рассосаться, что наблюдают при ограниченном первичном очаге, незначительных изменениях в лимфатических узлах, полноценной и своевременно начатой противотуберкулезной терапии;
относительно благоприятный — образование кальцинатов на месте аффекта и в лимфатических узлах в случае несвоевременной диагностики первичного туберкулезного комплекса или наличия значительных казеозных изменений в первичном аффекте и лимфатических узлах;
неблагоприятный — прогрессирование специфического процесса в фиброзно-кавернозную форму туберкулеза легких.

Дифференциальную диагностику первичного туберкулезного комплекса проводят с неспецифической пневмонией, раком легкого (центральным или периферическим), а при наличии деструкции — с абсцессом легкого.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ (ОСТРАЯ ИЛИ ЗАТЯЖНАЯ) ПНЕВМОНИЯ


Диагностические критерии:
- наличие в анамнезе респираторных заболеваний;
- острое начало (в данный момент или в анамнезе);
- более выраженные клинические симптомы;
- тяжелое состояние ребенка;
- бронхолегочно-плевральный синдром преобладает над симптомами интоксикации (в отличие от первичного туберкулезного комплекса);
- высокая температура тела, одинаковая в течение суток;
- аускультативно — множественные разнокалиберные хрипы на фоне ослабленного дыхания;
- данные анализа крови — выраженный лейкоцитоз (15 х 109/л и более) и значительное увеличение СОЭ;
- рентгенологически — очаги высокой интенсивности с нечеткими контурами, преимущественная локализация в нижних отделах, верхушки не поражены. При абсцедировании — полости с горизонтальным уровнем жидкости, которые чаще формируются в средних или нижних отделах легких;
- при проведении ФБС — распространенный диффузный эндобронхит (гиперемия, отечность слизистой оболочки);
- быстрый положительный эффект при адекватной антибиотикотерапии.
В затруднительных случаях дифференциальной диагностики сначала необходимо провести соответствующее лечение пневмонии (антибиотики широкого спектра действия, которые не используют для лечения туберкулеза, с обязательным определением чувствительности микрофлоры).

РАК ЛЕГКОГО


Периферический рак легкого с метастазами во внутригрудные лимфатические узлы и центральный рак, осложненный ателектазом, по клинической и рентгенологической картине могут напоминать первичный туберкулезный комплекс.

Диагностические критерии:
- чаще болеют мужчины 40 лет и старше;
- инаперцептное (незаметное) начало;
- прогрессирование процесса сопровождается появлением "грудных" симптомов: кашля, который со временем становится надсадным, кровохарканья, нарастающей боли в соответствующей половине грудной клетки, одышки и др.;
- "грудные" симптомы превалируют в клинической картине;
- данные анализа крови — выраженный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, значительное повышение СОЭ;
- рентгенологически:
1) периферический рак локализуется в S3 или нижней доле легкого — тень опухоли неоднородная; контуры нечеткие, неровные, бугристые, вокруг опухоли отсутствуют мелкие очаги;
2) центральный рак — контуры тени расплывчатые, по периферии выпуклые, "лапчатость тени";
- при проведении ФБС иногда трудно обнаружить саму опухоль, чаще обнаруживают уплотнение или выпячивание стенки бронха, сужение или непроходимость бронха.