Медведка
Домашняя страница Обратная связь Карта сайта



Лечение туберкулеза у больных ВИЧ – инфекцией

Лечение туберкулеза у больных ВИЧ – инфекцией
ВИЧ – инфекция, вследствие специфического воздействия на  иммунную систему (преимущественно Т-хелперы), является благоприятным фактором для присоединения оппортунистических инфекций и прежде всего туберкулеза.

При ранней стадиии ВИЧ – инфекции проявление и диагностика туберкулеза не отличаются от неинфицированных. При развитии иммунной супрессии клинико-рентгенологическая картина туберулеза меняется и может быть схожа с другими оппортунистическими заболеваниями, а при снижении уровня СД4+ лимфоцитов < 200 клеток/мкл туберкулез часто протекает атипично (по типу «пневомонии» с острым началом и быстрым прогрессированием) и часто носит генерализованный характер с паралельным поражением туберкулезом других органов и сочетается с другими вторичными заболеваниями, что существенно изменяет клинико-рентгенологическую картину туберкулеза и затрудняет его диагностику. Туберкулиновые кожные пробы и Диаскинтест у больных с ВИЧ-инфекцией при иммуносупрессии имеют меньшую чувствительность и могут быть отрицательными. 

Все впервые выявленные ВИЧ больные (дети и взрослые) должны обследоваться на наличие туберкулеза и соответственно все больные туберкулезом должны проходить тест на ВИЧ.

Больные ВИЧ входят в медицинскую группу риска по туберкулезу, которые должны обследоваться на туберкулез два раза на год: взрослые и подростки — флюорография грудной клетки; дети — проба Манту с 2ТЕ. При появлении клинической симптоматики у больных с ВИЧ (кашель, ночная потливость, потеря массы тела и лихорадка), скрининг на туберкулез необходимо проводить при каждом обращении пациента в любое медицинское учреждение.

Помимо клинического анализа крови необходимо обследование на ВИЧ (количество СД4+ лимфоцитов и РНК ВИЧ – вирусной нагрузки) и рентгенологическое обследование органов грудной клетки, а по показаниям — прохождение спиральной компьютерной томографии и УЗИ органов брюшной полости (наличие внелегочных поражений), 3-кратное исследование мокроты на КУБ и как минимум однократное исследование мокроты молекулярно-генетическими методами для детекции ДНК микобактерий туберкулеза.
Химиотерапия туберкулеза у больных ВИЧ должна быть начата как можно раньше после установления диагноза туберкулеза в соответствии с результатами лекарственной устойчивости микобактерий (ТЛЧ) или по эмпирическому режиму (по предполагаемой лекарственной устойчивости). При сохранении лекарственной чувствительности фаза интенсивной терапии — не менее 3 месяцев, фаза продолжения — 6 месяцев. При лекарственной устойчивости к изониазиду фаза продолжения лечения — 9 месяцев.

Химиотерапия туберкулеза у больных ВИЧ должна сочетаться с антиретровирусной терапией для максимального подавления ВИЧ (снижение вирусной нагрузки до неопределяемого уровня) с использованием не менее 3 антиретровирусных препаратов. Во всех случаях лечение начинают с противотуберкулезной терапии. 

Сроки начала антиретровирусной терапии зависят от исходного количества СД4+ лимфоцитов: при количестве СД4+ лимфоцитов <100 клеток/мкл — антиретровирусную терапию присоединяют через 2-3 недели после начала противотуберкулезной терапии. При исходном количестве СД4+ лимфоцитов 100–350 клеток/мкл, антиретровирусную терапию присоединяют в течение первых 2 месяцев. Необходимо помнить, что рифампицин индуцирует активность системы цитохрома Р450, который осуществляет метаболизм антиретровирусных препаратов – ингибиторов протеазы, что приводит к снижению их активности. В связи с этим, предпочтительно рифампицин заменять на рифабутин, обладающего меньшим воздействием на цитохром Р450. В начале антиретровирусной терапии может развиваться воспалительный синдром восстановления иммунной системы, ассоциированный с туберкулезом (в результате восстановления активного иммунного ответа на имеющуюся инфекцию), в виде усиления воспалительной реакции на проводимую терапию, повышения температуры, одышки, увеличения и воспаления лимфатических узлов, появления плеврального выпота. Факторами риска развития ВСВИС являются низкий уровень СД4+ лимфоцитов и высокая вирусная нагрузка ВИЧ в начале антиретровирусной терапии, а также раннее начало антиретровирусной терапии относительно противотуберкулезного лечения. 

При умеренно-выраженном воспалительном синдроме восстановления иммунной системы назначают дополнительно нестероидные противовоспалительные препараты.


Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.
  Просмотров: 400 Отзывов (0) Распечатать