Медведка
Домашняя страница Обратная связь Карта сайта



Теоретическое обоснование современной противотуберкулезной химиотерапии

Теоретическое обоснование современной противотуберкулезной химиотерапии
Согласно стратегии DOTS (Directly Observed Treatment, Short coursе), принятой ВОЗ в качестве основы борьбы с туберкулезом, главной целью является ликвидация источника инфекции. Излечение заразных форм туберкулеза — наиболее эффективный способ прекращения дальнейшего его распространения.

Интенсивная краткосрочная химиотерапия обеспечивает выздоровление больных с заразными формами туберкулеза и прерывание путей передачи возбудителя (появление новых случаев туберкулеза). Лучший способ профилактики туберкулеза — излечение больных с заразными формами (в первую очередь, с положительным мазком микроскопии мокроты).

Назначая эффективную химиотерапию, мы решаем ряд задач: уменьшение и уничтожение бактериальной популяции → ликвидация воспаления в органе, интоксикации и клинических проявлений туберкулеза → репаративные процессы в легких и регрессия рентгенологических изменений → восстановление функции органа и восстановление трудоспособности.

Микобактерия туберкулеза в процессе эволюции приобрела целый ряд механизмов, позволяющих успешно выживать во внутренней среде макроорганизма (человека): наличие корд-фактора на поверхности миобактерии туберкулеза, подавляющего фагоцитоз микобактерий туберкулеза макрофагами; наличие белков типа гемоглобина, захватывающих кислород в фагосомах; способность уклоняться от иммунной системы макроорганизма, что позволяет палочкам Коха выживать внутри макрофагов, находясь пожизненно в организме хозяина в виде L-форм.

Особенности микобактерий туберкулеза, которые необходимо учитывать при проведении химиотерапии и назначении противотуберкулезных препаратов:

– микобактерии туберкулеза — медленно делящиеся микроорганизмы (1 деление в 18–24 часа), которые могут существовать внутриклеточно в L-форме (в «спящем состоянии») и при неблагоприятных условиях переходить снова в вирулентные формы → необходимость длительного приема противотуберкулезных препаратов после исчезновения симптомов туберкулеза.

– высокая мутагенная активность микобактерий туберкулеза (быстрое формирование лекарственной устойчивости) → одновременное назначение нескольких противотуберкулезных препаратов и контроль за их приемом, отсутствие перерывов в лечении.

– наличие в геноме микобактерий туберкулеза генов, многократно дублирующих жизненно важные для них ключевые ферментные системы → необходимость назначения нескольких противотуберкулезных препаратов, блокирующих одновременно несколько жизненно важных для микобактерий туберкулеза ферментных систем.

– обладают многослойной клеточной стенкой (высокая липофильность клеточной стенки) — надежный и эффективный барьер от проникновения многих химиопрепаратов → способность противотуберкулезных препаратов проникать через клеточный барьер внутрь микобактерий туберкулеза.

– клеточная поверхность микобактерии туберкулеза включает большое количество ферментов, препятствующих действию лекарственных препаратов (В-лактамазы, фосфолипазы, протеазы, белки-транспортеры и др.) → устойчивость противотуберкулезных препаратов к данным ферментным системам.

Таким образом, с учетом особенностей микобактерий туберкулеза, можно сформулировать теоретические основы современной стратегии химиотерапии.

1. Клинические формы туберкулеза мало влияют на методику химиотерапии: большое значение имеет величина бактериальной популяции (наличие большого числа микобактерий туберкулеза в мокроте, тяжесть состояния и распространенность процесса).

Бактериальная популяция (напр. легочной каверне — 108–1012 МБТ) является неоднородной: быстро и медленно размножающиеся микобактерии туберкулеза, внутриклеточно персистирующие микобактерии туберкулеза, лекарственно-устойчивые мутанты.

2. Чем больше величина бактериальной популяции микобактерий туберкулеза (МБТ > 107) , тем больше вероятность присутствия лекарственно-устойчивых форм. (у больных туберкулезом легких с бактериовыделением существует риск селекции лекарственно-резистентных микобактерий туберкулеза). Уменьшение бактериальной популяции создает благоприятные условия для репарации (рассасывания воспалительных изменений, заживления каверн, инкаксуляция очагов).

3. Процессы заживления при микобактериях туберкулеза развиваются значительнее медленнее, чем происходит негативация мокроты. Негативация мокроты наступает раньше, чем рентгенологически различимое заживление локальных изменений.

4. Резистентность к противотуберкулезным препаратам чаще отмечается у больных, которые ранее уже получали недостаточное лечение.

Пользу от лечения туберкулеза получает как сам пациент, так и общество. Лечение помогает пациенту, потому что защищает его от смерти и инвалидности от туберкулеза и восстанавливает его здоровье, а обществу — потому что защищает его от дальнейшего распространения туберкулеза.
 
При проведении химиотерапии туберкулеза необходимо учитывать, что бактериальная популяция микобактерий туберкулеза неоднородна и содержит 4 группы микобактерий, различных по механизму метаболизма и влияния на них лекарственных препаратов:

– Группа А — метаболически активные, продолжающие расти микобактерии туберкулеза.

– Группа В — дремлющие микроорганизмы, случайно растущие короткий период времени.

– Группа С — бациллы, находящиеся внутри клетки (их рост сдерживается внутриклеточной кислотностью) и находящиеся в казеозной ткани.

– Группа Д — содержит полностью дремлющие микобактерии туберкулеза. Эти микобактерии туберкулеза обычно умирают и редко вызывают рецидив заболевания.

В связи с этим, важно добиться уничтожения микобактерий туберкулеза из групп В и С, а не только из А, поскольку все они могут, при незавершенном лечении, переходить в активные формы и вызывать рецидив заболевания. Следует также помнить, что чем больше величина бактериальной популяции микобактерий тубркулеза (открытые, тяжелые формы туберкулеза), тем большая вероятность присутствия в ней лекарственно-устойчивых мткобактерий туберкулеза – мутантов. Наличие предшествующего лечения (особенно незавершенного) увеличивает вероятность присутствия лекарственно-устойчивых микобактерий туберкулеза.

Первичная МЛУ или ШЛУ у пациента связана с заражением его от больного, выделяющего штаммы микобактерий туберкулеза с МЛУ или ШЛУ.

В начале лечения (фаза интенсивной терапии) большая часть микобактерий туберкулеза (группа А) погибает в первые 8 недель лечения, и больной часто становится не заразным. Однако дремлющие микобактерии туберкулеза (группы В и С) могут длительное время сохраняться, поскольку лекарства на них действуют намного хуже.

Поскольку лечение продолжается многие месяца (не менее 6 месяцев), с целью уничтожить эти оставшиеся микобактерии туберкулеза — назначается поддерживающая фаза (фаза продолжения). Если лечение недостаточно длительно, некоторые микобактерии туберкулеза (группы В и С) остаются живыми и через некоторое время вызывают рецидив заболевания.

Начальная (интенсивная) фаза режима лечения (2–3 месяца) обычно проводится в стационаре и включает ежедневный одновременный прием 4-х медикаментов: одновременное назначение 4-х, а иногда 5-ти противотуберкулезных препаратов имеет цель одновременно воздействовать на все виды микобактерий туберкулеза (А,В и С).


Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.
  Просмотров: 397 Отзывов (0) Распечатать