Медведка
Домашняя страница Обратная связь Карта сайта



ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ПЛЕВРИТ

Плевра поражается туберкулезом чаще остальных внелегочных органов. В структуре смертности от туберкулеза на плеврит составляет около 1-2% (преимущественно эмпиемы). Поражение плевры чаще всего развивается как осложнение других форм туберкулеза. Реже плеврит протекает как самостоятельное заболевание. Другие внелегочные локализации при плеврите встречаются в 14-42% случаев, чаще на фоне ВИЧ-инфекции. Среди ВИЧ-положительных больных поражение плевры чаще встречается в более молодом возрасте, чем среди ВИЧ-негативных (средний возраст 33-38 лет и 47 лет соответственно). У больных с коинфекцией преобладает низкий уровень CD4 (концентрация ниже 200 копий/мл оказывается в 53-67% больных). Важной особенностью туберкулезного плеврита является возможность самоизлечения, но в этом случае у 65% больных развивается туберкулез легких в течение ближайших пяти лет.

Поражение плевры может развиваться как в первичном, так и во вторичном периоде инфекции. При первичном туберкулезе плеврит может возникать как проявление гиперсенсибилизации плевры. В любой период инфекции возможен переход инфекции на плевру из субплеврально расположенных поражений легочной ткани и гематогенное распространение микобактерий в плевру с образованием на ее поверхности бугорков. В случае прорыва каверны через бронхоплевральный свищ в плевральную полость проникает содержимое каверны, воздух (пневмоплеврит); плевральная полость инфицируется МБТ, появляется гнойный экссудат.

Пневмоплеврит, развившийся в результате дренирования деструктивных изменений в легочной паренхиме

Пневмоплеврит, развившийся в результате дренирования деструктивных изменений в легочной паренхиме, сагиттальная (1) и аксиальная (2) проекции.

Если свищ не закрывается и экссудация не прекращается, то формируется хроническая туберкулезная эмпиема.

Туберкулезный плеврит обычно характеризуется острым началом и типичной клинической картиной, которая включает в себя: лихорадку (85%), сухой кашель (75%), боль в груди (36%), одышку (23%, чаще встречается при тотальном и субтотальном коллапсе легкого).

Боль в грудной клетке острая, колючая, несколько облегчается, если больной лежит на пораженном боку. С накоплением в плевральной полости выпота и разобщением листков плевры боль в боку ослабевает, а затем исчезает. Одновременно с этим появляется чувство полноты и тяжести в боку. Плевральные боли иногда сопровождаются сухим болезненным кашлем, что может наблюдаться очень рано, до выраженной плевральной экссудации. Одышка, выраженная даже в покое, но наиболее заметна при разговоре, физических нагрузках, часто бывает ведущим симптомом, порой единственным, что впервые приводит больного к врачу. При выраженной дыхательной недостаточности одышка сопровождается цианозом. Среди общих симптомов плевритов, прежде всего, следует упомянуть появление или усиление симптомов интоксикации в виде головной боли, слабости, снижения аппетита, повышенной раздражительности и тому подобное.

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПЛЕВРИТА

Осмотр грудной клетки дает возможность обнаружить местные изменения в сравнении со здоровой половиной. Пораженная половина грудной клетки увеличена в объеме, особенно в нижнебоковых отделах, отстает или вовсе не участвует в акте дыхания. Межреберные промежутки со стороны экссудации расширенные и немного сглажены.

Пальпация и перкуссия грудной клетки выявляют характерные для экссудативного плеврита изменения. Голосовое дрожание на стороне экссудата ослаблено или отсутствует. Резкое ослабление голосового дрожания отмечается в местах наибольшего скопления плевральной жидкости. Перкуссия выявляет притупление перкуторного звука над экссудатом. Если последний размещается толстым слоем, перкуторный звук приобретает характер абсолютной тупости. Интенсивность тупости нарастает сзади и из стороны в низу и идет в виде косой линии Эллиса-Дамуазо-Соколова. В случае больших экссудатов, доходящие до второго ребра, верхняя граница притупления располагается более горизонтально. При тотальных выпотах над всей соответствующей стороной грудной клетки определяется сплошная тупость.

При аускультации в месте наибольшей тупости определяется значительное ослабление, а иногда и полное отсутствие дыхательных шумов. Выше тупости обычно прослушивается или ослаблено везикулярное или жесткое дыхание.

Данные физикального исследования подтверждаются различными методами визуализации.

На рентгенограмме органов грудной клетки экссудат может быть обнаружен, если количество жидкости составляет 150 мл и больше. Такой объем экссудата приводит к сглаживанию костно-диафрагмального угла в стандартных проекциях. Свободная жидкость сравнительно легко визуализируется, но тщательное внимание следует уделять выявлению осумкования, плевральных утолщений и наслоений, признаков компрессии легочной ткани из-за массивного выпота. Дополнительную информацию о туберкулезной этиологии плеврита может оказать выявление инфильтрации или деструкции легочной ткани, увеличение внутригрудных лимфатических узлов.

С целью выявления этих признаков целесообразно повторять рентгенологическое исследование после как можно более полной эвакуации экссудата. Применение КТ значительно повышает чувствительность рентгенологического исследования и не требует повторения после торакоцентеза (Рисунок ниже). Есть данные о том, что поражение паренхимы легких выявляется на КТ у 86% больных плеврит, из них 59% могут свидетельствовать о активном туберкулезе легких.

Вид осумкованого плеврального выпота на КТ: фронтальная (1) и аксиальная (2) проекции.

Вид осумкованого плеврального выпота на КТ: фронтальная (1) и аксиальная (2) проекции.

Современные технологии УЗИ с использованием высокой частоты сигнала (5-7,5 МГц) дают возможность детально исследовать состояние грудной стенки, диафрагмы и переднего средостения на глубине примерно 25 см. Преимуществом УЗИ перед рентгенограммой органов грудной полости является более точное измерение объема жидкости, локализация перегородок, камер и плевральных наслоений (Рисунок). Под контролем УЗИ рекомендуется выполнять торакоцентез.

Вид осумкованого экссудата на УЗИ.

Вид осумкованого экссудата на УЗИ.

Есть данные об эффективности МРТ в диагностике плевритов, в частности дифференциальной диагностике злокачественных и воспалительных поражений, благодаря различным характеристикам Т-взвешенного МРТ, но эти данные ограничены в связи с недостаточной доступностью исследования.

В диагнозе определяющую роль играет анализ плевральной жидкости. Микроскопическое исследование плевральной жидкости редко дает положительный результат (менее чем в 15% случаев), но специфичность исследования очень высокая. Данные по чувствительности культурального исследования плевральной жидкости с целью выявить возбудителя значительно колеблются (12-80%). Пока не хватает данных об эффективности выявления МБТ молекулярно-генетическими методами. В рекомендациях ВОЗ относительно использования метода Хреrt МТВ/RIF для диагностики внелегочного ТБ и выявления устойчивости к рифампицину (2014 г.) говорится: «Плевральная жидкость является субоптимальним образцом для лабораторного подтверждения туберкулезного поражения плевры, независимо от выбора метода исследования. Лучше делать исследование биоптата плевры. Чувствительность тестирования образцов плевральной жидкости с помощью Хрегt МТВ/RIF очень низкая. Однако все лица с положительным результатом исследования плевральной жидкости на Хрегt МТВ/RIF должны пройти лечение от туберкулеза; лица с отрицательным результатом Хрегt МТВ/RIF должны пройти другие тесты».

Чаще всего плевральная жидкость прозрачная, соломенно-желтого цвета. Геморрагический характер экссудата встречается реже, но может иметь место, особенно в случае высыпания большого количества туберкулезных гранулем на поверхности плевры. Наиболее значимыми лабораторными находками являются:

- лимфоцитарный характер экссудата (встречается в 2/3 случаев); лимфоциты составляют 60-70% клеток. В первые дни заболевания в клеточном содержании могут преобладать нейтрофилы;

- содержание глюкозы менее 2,8 ммоль/л (в 1/3 случаев);

- концентрация белка более 40 г/л (в среднем 60 г/л);

- активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) более 600 МЕ/л;

- рН ниже 7,30.

Диагностическое значение имеет также уровень аденозиндезаминазы (АДА) - фермента, что расщепляет пурины. АДА участвует в созревании и дифференцировке лимфатических клеток. Мета-анализ доказал 100% чувствительность, 90% специфичность, 82,1% прогностическую ценность положительного и 94,4% прогностическую ценность отрицательного результата; пороговым значением для диагностики туберкулезного плеврита является уровень 45 ЕД/л.

Не выявлено взаимосвязи между уровнем CD4 и клеточным содержимым плевральной жидкости. Есть данные о том, что количество лейкоцитов в плевральной жидкости у больных коинфекцией выше, хотя возможны значительные индивидуальные вариации. В то же время, количество микобактерий в плевральной жидкости у больных коинфекцией обычно большая. Есть данные о том, что у больных с уровнем CD4 менее 200 копий/мл вероятность найти микобактерии в мазке жидкости возрастает до 37%.

Биопсия плевры показана в случаях, когда имеются веские основания подозревать туберкулезное поражение, но анализ плевральной жидкости не дает надежных диагностических данных. В биопсийном материале выполняется микроскопическое, культуральное, по возможности, молекулярно-генетическое и гистологическое исследование. Эффективность «слепой» биопсии плевры зависит от квалификации оператора. Есть данные, что если берется три образца из различных участков плевры, эффективность метода составляет 72%; забор 4-6 образцов повышает эффективность до 80%. В целом чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результата составляет 38%, 100%, 100% и 51% соответственно. Риск пневмоторакса во время процедуры составляет 11%.

Проведение биопсии под контролем КТ и видеоторакоскопии повышает чувствительность до 87% и снижает риск пневмоторакса до 4%. Исследование мазка из биопсийного материала дает положительный результат в 44-69% случаев, культуральное исследование - до 90%.

Видеоторакоскопия также помогает выявить изменения, характерные для туберкулезного плеврита, в частности мелкие бугорковые высыпания на париетальном и висцеральном листке плевры; в одном исследовании диагноз позже был подтвержден культуральным и гистологическим исследованием биоптата, был поставлен непосредственно при торакоскопии в 90% случаев (Рисунок).

Видеоторакоскопическая картина туберкулезного плеврита: фиброзная многокамерная экссудация (1), мелкие гранулемы на поверхности висцеральной плевры (2), туберкулезная эмпиема (3).

Видеоторакоскопическая картина туберкулезного плеврита: фиброзная многокамерная экссудация (1), мелкие гранулемы на поверхности висцеральной плевры (2), туберкулезная эмпиема (3).

Наряду с тем, есть данные, что на территориях, где туберкулез является распространенным заболеванием, в частности у ВИЧ-позитивных больных, следует отдавать предпочтение эмпирическому лечению туберкулеза перед проведением биопсии, поскольку туберкулезная этиология является наиболее вероятной, в частности из-за лимфоцитарного характера экссудата. Несмотря на известную роль CD4 в развитии туберкулезной гранулемы и данные о «незрелости» гранулем на фоне развитой ВИЧ-инфекции, по причинам, которые пока еще не выяснено, гранулемы чаще выявляются в биоптатах от ВИЧ-позитивных больных, чем от ВИЧ - отрицательных. Следовательно, роль CD4 в гиперреактивности плевры еще исследуется.

Всем больным с плевритом необходимо обязательно делать исследование мокроты, ведь мазок или культура положительные в 1/3-1/2 случаев, даже если рентгенограмма грудной полости не выявляет поражения легочной паренхимы. Это происходит за счет поражения внутригрудных лимфатических узлов и формирование бронхонодулярних свищей и наиболее характерно для ВИЧ - положительных больных. В таком случае обнаружение микобактерий в мокроте является достаточным критерием туберкулезной этиологии плеврита.

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПЛЕВРИТА

Осуществляется по стандартному режиму. В отдельных случаях рекомендуется назначение кортикостероидов, например преднизолона, по 40 мг ежедневно в течение 1-2 недель, однако риски и преимущества кортикостероидной терапии при плеврите детально не исследованы. Пока нет данных в поддержку назначения кортикостероидов всем больным туберкулезным плевритом.

Нет доказательств, что полное удаление экссудата улучшает отдаленные результаты лечения. В рандомизированном исследовании доказано, что постоянное дренирование плевральной полости достоверно приводит к более быстрому облегчению одышки (в среднем за четыре против восьми дней без дренирования), но после первой недели разницы в симптоматике не обнаруживалось в течение 24 недель наблюдения. По завершении лечения частота остаточных изменений в легочной ткани и плевре была одинаковой у больных, которым проводилось и не проводилось дренирование. При условии адекватного лечения температура у большинства больных нормализуется в течение двух недель, полное рассасывание экссудата происходит в течение шести недель, но у некоторых больных лихорадка может держаться до двух месяцев, а экссудат продолжать проявляться в срок до четырех месяцев. Остаточные плевральные наслоения регистрируются у 50% больных, независимо от назначения кортикостероидов.

Отдельную проблему составляет лечение эмпиемы плевры. В дополнение к системной антибактериальной терапии в таких случаях обязательным является полное удаление экссудата, в частности санация осумкованых камер под контролем УЗИ или КТ. При необходимости может осуществляться химическая облитерация плевральной полости с целью прекращения накопления экссудата.

Дренирование плевральной полости наиболее эффективно при неосумкованой эмпиеме. Видеоторакоскопические санации являются методом выбора при многокамерных эмпиемах, но, по данным различных исследований, в 3-44% метод оказывается неэффективным, главным образом, в случаях, когда вмешательство задерживается на срок более двух недель. Во время видеоторакоскопического вмешательства часто проводится интраплевральный фибринолиз (чаще с помощью урокиназы).

Применяется также ведение эмпиемы методом «открытого окна», когда выполняется торакотомия, что обеспечивает постоянный доступ к нижнему полюсу эмпиемы. Дренаж остается на месте и постепенно удаляется в процессе заживления. Лечение занимает 60-90 суток.

Плевроэктомия (декортикация легкого) показана в случаях, когда, несмотря на предыдущие вмешательства, сохраняется полость эмпиемы и не происходит расправления легкого.



Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.
  Просмотров: 1 116 Отзывов (0) Распечатать

Наша группа ВКонтакте: