Медведка
Домашняя страница Обратная связь Карта сайта



Туберкулезный менингит у детей и подростков

Туберкулезный менингит у детей и подростков

Обнаружению подозрительных признаков туберкулезного менингита предшествуют продромальные симптомы: изменение настроения, вялость (у маленьких детей они не всегда доста­точно ясно выражены). Явления постепенно нарастают, появ­ляются головные боли, рвота, потеря аппетита, сонливость, стремление лежать на боку, запрокинув голову назад, и с под­жатыми к животу ногами, гиперестезия, судороги. Выступают явные симптомы менингита — ригидность затылка и других мышц тела, симптом Кернига (сопротивление разгибанию ноги в колене при согнутом до прямого угла бедре), пятна Труссо (красный дермографизм, быстро распространяющийся по пери­ферии от линии раздражения). Определяются патологические рефлексы (Бабинского, Оппенгейма, Россолимо), пульс замед­ляется, температура неправильного типа, фебрильная или субфебрильная. Позднее утрачивается сознание, наступают терми­нальные паралитические явления, пульс ускоряется. Могут обнаруживаться расстройства со стороны черепно-мозговых нер­вов (косоглазие, парезы лицевого нерва), недержание мочи и кала, анорексия. Без антибактериального лечения больной погибает при нарастающей кахексии в среднем через 3 недели после появления мозговых симптомов.

Туберкулезный менингит нередко развивается у детей, кото­рые до данного заболевания считались здоровыми; иногда же он наслаивается на другие клинические проявления туберкуле­за, протекавшие до этого хронически, например на ту или иную легочную форму или на костно-суставной туберкулез и т.п.; в других случаях, особенно у маленьких детей, туберкулезным менингитом заканчивается острый общий милиарный туберку­лез или казеозная пневмония. Независимо от того, была ли ранее установлена у ребенка туберкулезная инфекция, источни­ком туберкулезного менингита у детей, как правило, оказыва­ются казеозные элементы первичного комплекса, реже — казеозные изменения в других органах, например в мозгу (туберкулома). У взрослых, наоборот, заболевание туберкулез­ным менингитом обычно исходит из старых внелегочных казеозных очагов.

Описанная выше картина заболевания туберкулезным ме­нингитом была обычной в дострептомициновую эпоху. Прогноз туберкулезного менингита до последних лет считался абсолютно плохим (смертельным). Выздоровление больного с диагнозом туберкулезного менингита описывалось как редкий казуистический случай, причем не все ранее опубликованные в печати подобные случаи выздоровления выдерживают стро­гую критику в отношении правильности диагноза. С введением в практику лечения туберкулеза антибактериальных средств обстоятельства коренным образом изменились. При своевре­менно начатом и правильно проводимом современном лечении туберкулезного менингита процент выздоровления все более повышается (в настоящее время он достигает 90% и более).

Наблюдаются неизвестные ранее подострые и хронические формы болезни. Кроме того, благодаря накоплению большого клинического опыта уточнены различные варианты описанной выше классической картины менингита. При раннем начале ле­чения во многих случаях эта картина вообще не развертывает­ся полностью. Вместо паралитического периода наблюдается постепенное улучшение. Обычно улучшение состояния отме­чается уже через 1—2 недели лечения, полное выздоровление — через 4—6 месяцев. Если лечение начинается позднее, на 2—3-й неделе, то репарация происходит гораздо медленнее и не во всех случаях с одинаковой полнотой. В таких случаях отмечаются симптомы со стороны нервной системы: поражение черепно-мозговых нервов, двигательные нарушения, гидроцефа­лия, эпилептические припадки, психические расстройства. Д.С. Футер в зависимости от преимущественной локализации и степени прогрессирования патологического процесса до на­чала лечения выделяет следующие неврологические синдромы туберкулезного менингита.

1. Синдром базилярного менингита: менингеальные симптомы; парезы черепно-мозговых нервов; могут присоединяться гидроцефалические явления, без двигательных нарушений.

2. Менинговаскулярный церебральный син­дром: 

а) капсулярные параличи вследствие поражения поверхностных и глубоких ветвей средней мозговой артерии; преобладают пирамидные, реже экстрапирамидные расстрой­ства; 

б) перекрестный паралич: при переходе процесса на ствол мозга (варолиев мост, продолговатый мозг) параличи черепно-мозговых нервов на стороне очага и параличи конеч­ностей на противоположной стороне.

3. Мезенцефальный синдром: вегетативные (со­судистые, трофические) расстройства; гиперкинезы, парали­чи — иногда децеребрационная ригидность. Перекрестный пирамидно-гиперкинетический синдром: парез конечностей на одной стороне и крупное дрожание на противоположной пара­личу стороне.

4. Бульбарный синдром наблюдается при прогрес­сирующих цереброспинальных формах менингита, при туберку­лах, остром набухании головного мозга с вклиниванием про­долговатого мозга в миндалины мозжечка.

5. Бульбарно-спинальный синдром наблюдается при интенсивном развитии процесса в направлении продолго­ватого и спинного мозга.

6. Лепто-пахименингеальный синдром разви­вается преимущественно в хроническом периоде при переходе процесса на оболочки спинного мозга. Отмечаются ранние ко­решковые боли, позднее двигательные расстройства — спинальные парезы или параличи. Часто обнаруживается синдром блокады субарахноидального пространства.

7. Синдром полирадикулоневрита присоеди­няется к базилярному менингиту; встречается он редко.

Сложность клинической картины туберкулезного менингита обусловливается тем, что в процесс с самого начала непосред­ственно вовлекается средний и межуточный мозг (диэнцефальная область) — ведущий отдел центральной нервной системы в вегетативных процессах. При этом рано нарушаются функ­ции коры головного мозга, что уже давно отмечено Н.И. Красногорским в отношении образования условных рефлексов. Как указывает Д.С. Футер, разнообразие во времени наступления и интенсивности отдельных симптомов менингита обусловливается темпом развития и степенью поражения сосудов, эпен­димы желудочков, межуточного мозга, отдельных ядер и т.п. Этими обстоятельствами в связи с возрастными и индивиду­альными особенностями развития мозга объясняются случаи атипичного течения туберкулезного менингита: с одной стороны, особенно у маленьких детей, — более острое развитие кли­нической картины, раннее обнаружение очаговых симптомов, ранние гемиплегии и т.п., с другой, — наоборот, абортивное течение, дающее повод допускать возможность более благо­приятной гиперергической формы туберкулезного менингита наподобие аналогичных форм поражения других серозных обо­лочек (серозный плеврит, перитонит).

Под влиянием лечения обычно, прежде всего, устраня­ются тяжелые общие расстройства, постепенно восстанавли­вается сознание, вегетативные функции, исчезают прочие нарушения деятельности нервной системы, спинномозговые симптомы. Дольше всего сохраняются патологические изменения цереброспинальной жидкости, что частично обусловливается, по всей вероятности, раздражением оболочек спинного мозга длительным субарахноидальным введением стрепто­мицина.

В зависимости от ряда обстоятельств, а именно от срока начала лечения, локализации и степени обратимости наступив­ших до лечения изменений, интенсивности общего туберкулез­ного процесса (например, при наличии общего острого милиарного туберкулеза, кавернозного процесса в легких, в почках и т. п.), эффект лечения может оказаться недостаточно полным и в результате выступают проявления хронического менингита с осложнениями в форме более или менее глубоких нарушений тех или иных функций нервной системы, начиная от изолированных парезов и параличей и кончая психическими расстрой­ствами. Позднейшие осложнения могут являться также резуль­татом репаративных процессов, рубцовых изменений, ведущих к нарушениям кровообращения в отдельных участках мозга, отеку, гидроцефалии, размягчению тканей мозга. Иногда оста­ются внутричерепные петрификаты.

При своевременно начатом и правильно проводимом лече­нии в подавляющем большинстве случаев, даже у маленьких детей, может быть достигнуто полное восстановление ad inte­grum. Это подтверждается накопленными длительными наблю­дениями за течением туберкулезного процесса у детей, излечен­ных от туберкулезного менингита. Туберкулезный менингит в настоящее время уже не представляется более необратимым конечным исходом неудержимо прогрессирующего туберкулез­ного процесса. Он рассматривается как одна из свойственных детскому типу туберкулеза вспышек, после устранения которой возобновляется обычное течение процесса, имевшее место до вспышки.

Клиническое излечение от туберкулезного менингита, даже при достижении санации цереброспинальной жидкости, к со­жалению, не гарантирует от обострений (если процесс в моз­говых оболочках не полностью ликвидирован) или от рециди­вов в дальнейшем. В случае полного излечения местного патологического процесса в мозговых оболочках рецидивы можно объяснить присущей вообще детскому типу туберкулеза наклонностью к волнообразному течению с учетом преимуще­ственной сенсибилизации мозговых оболочек. Опыт показывает, что обострения и рецидивы чаще всего наблюдаются в тече­ние первого полугодия или первых 1—2 лет после излечения. В отдельных случаях встречались рецидивы и позднее этого срока. Течение рецидива иногда не отличается от первоначаль­ного заболевания, чаще же бывает более легким.

Прежде диагностика туберкулезного менингита тре­бовала выжидания, безусловно, доказательных признаков ввиду безнадежного предсказания. В настоящее время, наоборот, возможно ранняя диагностика имеет жизненно важное значе­ние. Каждый день, быть может, даже часы промедления огра­ничивают надежду на вполне эффективное лечение.
Важно заподозрить туберкулезный менингит уже в период предвестников, которые обычно выражаются в изменении на­строения и поведения, нарастающей вялости, безучастности ребенка, расстройстве аппетита, сна. Несколько позже дети старшего возраста жалуются на упорные головные боли. Если нет других определенных объяснений этих явлений, а они на­растают, присоединяется как бы беспричинная рвота, особенно у детей, у которых уже ранее была установлена туберкулезная инфекция, то необходим поясничный прокол для исследования цереброспинальной жидкости. В некоторых случаях диагноз может быть подтвержден исследованием глазного дна (обнару­жение специфических образований) или рентгеновским сним­ком грудной клетки (милиарное высыпание в легких).

Для туберкулезного менингита характерен ликвор, выте­кающий непрерывной струей под повышенным давлением, совершенно прозрачный или опалесцирующий. Жидкость соби­рают в 2—3 пробирки по 3—4 мл в каждой. В одной из проби­рок немедленно можно обнаружить ясно выраженную положительную реакцию Панди: мутность на границе реак­тива (10% раствор Ac. carbolici liquefacti) с нанесенными на его поверхность 2—3 каплями цереброспинальной жидкости. Остальные пробирки сохраняют. После стояния в течение не­скольких часов (до суток) в пробирках образуется паутиновидная пленка, которую следует осторожно вылить и распра­вить на помещенных в чашку Петри двух предметных стеклах. После высушивания и окраски пленки по Цилю при тщатель­ных поисках в значительном большинстве случаев можно бы­вает обнаружить микобактерии туберкулеза. Можно искать бактерии также в мазке после центрифугирования цереброспи­нальной жидкости. Жидкость из другой пробирки подвергают химическому и микроскопическому анализу. При наличии туберкулезного менингита обнаруживается умеренное повышение количества белка — 0,45—0,1% (в норме 0,16—0,33%), уме­ренное увеличение количества клеточных элементов — 100—500 и выше (в норме 1—5 клеток) в 1 мм3 с преобладанием лимфоцитов, а при неблагоприятном течении и нейтрофилов. Снижается содержание сахара до 20—30 мг% (в норме 50—75 мг%) и хлоридов до 500—600 мг% (в норме 750 мг%).

При дифференциальном диагнозе мозговых симптомов требуется прежде всего решить, имеет ли место ор­ганическое поражение мозга и его оболочек или наблюдаются лишь явления раздражения центральной нервной системы, осо­бенно легко наступающие у детей раннего возраста при любом общем заболевании. Этот вопрос решается стойкостью мозго­вых явлений или их динамикой в ту или иную сторону, в сом­нительных случаях — также результатом исследования цереброспинальной жидкости. В случае подтверждения воспали­тельных изменений в оболочках мозга необходимо исключить гнойный или серозный менингит или менинго-энцефалит другой этиологии. Разумеется, подобная этиология может иметь место и у детей, инфицированных туберкулезом; такое совпадение менее вероятно у детей раннего возраста. Острое наступление резко выраженных мозговых явлений более свойственно менин­гитам нетуберкулезного происхождения. Из гнойных менинги­тов чаще всего встречается эпидемический цереброспинальный менингит, диагноз которого устанавливается нахождением внутриклеточного диплококка Вексельбаума. Гнойные менин­гиты другого происхождения могут быть проявлением диплококковой септикопиемии, чаще всего присоединяющейся к пневмонии, или же осложняют гнойный процесс соседних областей: в барабанной полости, в сосцевидном отростке, абсцесс мозга. Такое происхождение менингита подтверждает­ся сопутствующими клиническими признаками.

Из серозных менингитов и менинго-энцефалитов нетуберку­лезного происхождения прежде всего надо иметь в виду паротитный энцефало-менингит, присоединяющийся к обычной картине паротита, но иногда протекающий и самостоятельно или только позднее сопровождаемый опуханием слюнных же­лез. Обычно клинические явления и изменения цереброспиналь­ной жидкости бывают при этом с самого начала выражены гораздо резче, чем при туберкулезном менингите (за исключе­нием содержания сахара и хлоридов, которое мало изменяет­ся). В противоположность туберкулезному менингиту, при ко­тором наблюдается постепенное нарастание всех явлений, при паротитном менингите обычно в течение нескольких дней отме­чается улучшение; в отдельных случаях, однако, болезнь мо­жет затянуться.

Подобные же, но обычно менее резко выраженные картины с присоединением тех или иных очаговых мозговых явлении могут иногда наблюдаться при других детских инфекциях (корь, коклюш), а в некоторых случаях даже после прививки оспы. Отдельные случаи эпидемического детского паралича (полиомиелита) вначале проявляются в менингеальной фор­ме, с резко выраженными менингеальными болевыми симпто­мами тоническими рефлексами (симптом Кернига, болезнен­ность нервных стволов). В ликворе при этом отмечается бел­ково-клеточная диссоциация; содержание сахара не снижено. При спинальной форме полиомиелита наблюдается сни­жение, а при церебральной локализации усиление сухожиль­ных рефлексов. Наконец следует иметь в виду и возможность идиопатического (вирусного) серозного менингита, более или менее напоминающего описанную выше картину паротитного менингита. Во всех подобных случаях надо не упускать из виду данных эпидемиологического анамнеза.

Затруднения возникают и при диагностике менингеальных явлений у инфицированных туберкулезом детей (особенно раннего возраста). В этих случаях может иметь место, как на­личие другой этиологии, так и абортивная форма (серозная) туберкулезного менингита или нетипичное начало в связи с наличием солитарного туберкула мозга.

По данным клинических наблюдений последнего времени, при лечении различных форм туберкулеза стрептомицином, даже в случаях улучшения других проявлений заболевания, может развиться туберкулезный менингит, который вначале или совсем не дает, или дает скудные менингеальные симпто­мы. Ввиду этого при затягивающемся излечении любой формы туберкулеза у детей, особенно при стойко повышенной, хотя бы субфебрильной температуре или при задержке нарастания веса и т.п., рекомендуются контрольные (каждые 10-15дней) люмбальные пункции.

Следует учитывать, что некоторые изменения цереброспи­нальной жидкости могут, по-видимому, происходить под влия­нием внутримышечного введения стрептомицина. Клинические менингеальные явления могут наблюдаться также как аллер­гические осложнения при лечении ПАСК (это подтверждается снятием менингеальных явлений немедленно после отмены пре­парата).

Во всех сомнительных случаях после кратковременного вы­жидания и повторения пункций у больного туберкулезом ребенка следует приступить к субарахноидальному введе­нию стрептомицина, которое может быть прекращено, как только наступит быстрое исчезновение подозрительных явлений.



Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.
  Просмотров: 963 Отзывов (0) Распечатать