Медведка
Домашняя страница Обратная связь Карта сайта



Симптомы со стороны органов дыхания при туберкулезе

Необходимой предпосылкой для глубокого представления о симптомах со стороны органов дыхания при туберкулезе является учет того обстоя­тельства, что дыхательный аппарат составляет часть единого и неделимого организма. Значение легких в экономике организма не исчерпывается их дыхательной функцией. Многочисленными экспериментальными исследо­ваниями установлено участие легких в жировом обмене, белковом, угле­водном и минеральном, в первую очередь, в хлоридном. Ритмическая смена вдоха и выдоха производит большое действие на все внутренние органы нашего организма. Опущение и подъем диафрагмы массирует желудочно-кишечный тракт, то надавливая на него, то освобождая (при вдохе) желу­док и кишки от этого давления. В грудной клетке легкие производят масси­рующее действие на сердце, помогая не только присасыванию крови из вен, по и коронарному кровообращению. Ритм дыхания оказывает воздей­ствие на организм и через кортикальные механизмы, находясь в то же время в зависимости от них.

Именно в таком понимании роли дыхательного аппарата в организме симптомы со стороны органов дыхания еще очень мало освещены. Однако не подлежит сомнению, что указанные симптомы при туберкулезе должны освещаться сегодня только в этом аспекте. Рассмотрим следующие из них: одышку, кашель, кровохаркание и легочное кровотечение.

Одышка

Одышкой называются определенные изменения дыхательного акта. В этом понятии различают две части: 1) субъективное ощущение недостатка воздуха, нередко сочетающееся с более или менее выраженным беспокой­ством, тоской и страхом, и 2) определяемое нами объективно большее, чем в норме, участие в дыхании выдыхательных и вдыхательных мышц или тех и других вместе. Варианты дыхательной недостаточности могут быть различны. Чаще всего субъективная и объективная одышка сочетаются, но они могут быть диссоциированы. Для того, чтобы ясно представить генез одышки при туберкулезе, необходимо, прежде всего, представить себе сложный механизм регуляции дыхания. В регуляции дыхания участвует весь кортико-висцеральный аппарат организма. Понятно поэтому, что одышка — это сложный симптом, зависящий не только от нарушений в системе «легкие — сердце», но и от нарушений всей кортико-висцеральной динамики организма. При туберкулезе это особенно ярко выступает. Здесь в генезе одышки играют роль многие факторы: нарушение проходимости дыхательных путей, недо­статочность кровообращения, расстройства обмена и окислительных реак­ций, изменение возбудимости нервной системы, в том числе и кортикальных механизмов. Ведущее значение, несомненно, имеет состояние нервной системы и в особенности кортикальных механизмов. К.М. Быков показал, что в сложном организме внутренние органы тончайшим образом регули­руются нервной системой. Поразительны в этом отношении его опыты на одной бригаде рабочих завода «Красный треугольник» в Ленинграде в 1932г. Оказалось, что газообмен повышается не только во время работы, что совершенно понятно, по еще и во время подготовки к обычному рабочему процессу — в период подготовки рабочего места, проверки станков и т.п.; газообмен снижается во время перерыва в работе и вновь повышается за минуту до ее начала. Особенно интересен тот факт, что у тех же рабочих, помещенных в санаторные условия, газообмен также повышается в часы, когда они обычно работали, а в выходные дни в те же часы повышение его не отмечалось. На этом примере мы видим зависимость газообмена от индивидуального динамического стереотипа организма. Несомненно, и при туберкулезе состояние динамического стереотипа имеет огромное значение в регуляции дыхания.

В отношении степени одышки при туберкулезе наблюдаются бесчи­сленные варианты. В одних случаях одышка отмечается только при физи­ческих или психических напряжениях (так называемая «функциональная одышка»), в других случаях она является явной и постоянной — больной и в покое чувствует потребность в усиленном дыхании. Между этими край­ними формами одышки имеет место множество переходных вариантов. В большинстве же случаев туберкулеза легких одышка заметно не высту­пает. Это зависит от сложных условий приспособляемости организма вслед­ствие обычного хронического течения процесса. Однако и в этих случаях постепенно вследствие недостаточной артериализации крови наблюдается компенсаторное напряжение механизмов регуляции дыхания. Наиболее выражена одышка при остром развитии спонтанного пневмоторакса, боль­шого экссудативного плеврита, при искусственном пневмотораксе в слу­чаях значительного смещения средостения. Во всех этих случаях одышка объясняется отсутствием приспособленности сложных механизмов дыхания. Иногда одышка встречается при сухих плевритах, что возможно объяснить болями, вследствие которых больной поверхностно дышит и в связи с этим для покрытия потребности в кислороде дышит учащенно. Особенно тяжелая одышка наблюдается при остром милиарном туберкулезе (токси­ческое воздействие на центральные механизмы регуляции дыхания, резкое ограничение дыхательной поверхности). Цирротические процессы, ослож­ненные бронхитом, эмфиземой и бронхоэктазами, характеризуются также выраженной одышкой. Причина одышки здесь лежит, прежде всего, в сердечнососудистой недостаточности. Возможно, что и ограничение дыхательной поверхности играет большую роль.

При сильно выраженных острых процессах (казеозная пневмония) одышка объясняется токсическими моментами. Однако иногда и в этих случаях одышка не наблюдается, что зависит от общего состояния больного и адаптационной его способности.

Одышка при туберкулезе может быть вызвана разнообразными при­чинами. Необходимо иметь в виду, что всякие препятствия, затрудняющие свободный доступ воздуха в легкие, могут вести к одышке. Так, известна одышка при стенозах гортани, при ее туберкулезном поражении, при опухолевидном туберкулезе бронхиальных лимфатических узлов у маленьких детей (давление на нервы и бронхи). Точно так же обильное кровотечение может сопровождаться тяжелой одышкой. При фиброзно-кавернозном туберку­лезе одышка как выраженное клиническое явление никогда не наблю­дается. Только за несколько дней до смерти отмечается учащение дыхания, но и тут оно очень заметно отстает от пульса и температуры и нарастает в связи с наступающим цианозом. Отсутствие в этом случае одышки можно объяснить двояко: 1) организм успел приспособиться к огра­ничению и потере дыхательной площади и 2) последующее обсеменение происходит этапами, и организм успевает приспособиться, что выражается только небольшим учащением дыхания. Это же наблюдается при медленно накапливающемся плевральном экссудате, хотя бы он и достигал в итоге больших размеров и совершенно сдавил легкое, т.е. значительно уменьшил дыхательную поверхность (одышка в этих случаях бывает незначительной). Это также объясняется постепенной приспособляемостью организма к ды­хательной недостаточности.

Весь сложный механизм регуляции дыхания успевает приспосо­биться к новым условиям вследствие постепенного развития дыхательной недостаточности.

Одышка во многих случаях не соответствует величине легочных тубер­кулезных поражений. Нам приходилось наблюдать больного, который, несмотря на фиброзно-кавернозную фтизу, был наилучшим бегуном на корот­кие расстояния, а также больного с тотальным экссудативным плевритом, совершавшего прогулки на дальние расстояния. Все же в той или иной степени ускоренное дыхание всегда наблюдается при туберкулезе. Больше того, оно легко ускоряется при каждом усилии организма: при движении, при волнениях, при разговоре, кашле. В некоторых случаях только при этом и выявляется одышка.

Таким образом, многообразие вариантов дыхательной недостаточности при туберкулезе лишний раз указывает па сложный и многообразный генез одышки при туберкулезе. Повторяем, что главнейшей причиной здесь является интоксикация тех центральных и периферических нервных аппаратов, от которых зависит регуляция дыхания. Большое значение имеют, однако, и анатомические изменения в легких, которые могут быть весьма разнообразны. Не меньшее значение могут иметь и расстройства других звеньев кортико-висцеральной динамики организма. С этой точки зрения при объяснении генеза одышки в каждом конкретном случае при­ходится учитывать состояние сердца, эндокринной системы, окислительных и обменных процессов и т.п.

Кашель

Кашель — наиболее частый симптом туберкулезного поражения лег­ких — является рефлекторным физиологическим актом, обеспечивающим удаление ненормального содержимого из дыхательных путей. Сила, про­должительность, упорство кашля зависят не столько от количества напол­няющих бронхи слизи и продуктов распада, сколько от раздражимости слизистой оболочки бронхов. Эта повышенная чувствительность обусловли­вается как расстройством периферической иннервации, так и изменением возбудимости всей нервной системы, в том числе и кортикальных меха­низмов. Кашель представляет своеобразно измененный дыхательный акт. После глубокого вдоха самопроизвольно происходит внезапный и быстрый активный форсированный выдох при участии выдыхательных мышц и, главным образом, диафрагмы и брюшной стенки. Сначала голосовая щель закрыта на очень короткое время, а затем внезапно толчком открывается под напором воздуха. Открывающаяся под напором воздуха голосовая щель производит кашлевой звук. Предшествующий кашлевому толчку более глубокий вдох имеет целью, с одной стороны, втянуть побольше воздуха для последующего действия массой, а с другой — поставить грудь в такое положение, чтобы действие выдыхательных мышц произвело больший эффект. Согласованное действие мышц является безусловным рефлексом и зависит от кортикальных механизмов. Кашель может быть вызван и произвольно: мы можем кашлять и тормозить кашель по желанию. Возможно также и воспитание кашля.

Большая роль состояния кортикальных механизмов при кашле может быть подтверждена следующими клиническими фактами. В терминальном периоде, когда падает тонус центральной нервной системы, кашлевой рефлекс понижен. С другой стороны, кашлевой рефлекс может усиливаться от психического возбуждения. Но самым главным подтверждением является указанная выше возможность воспитания кашля.

Таким образом, кашель представляет собой определенный рефлектор­ный акт. Началом кашлевого рефлекса обычно служит раздражение рецепторов, так называемых рефлексогенных зон. Этими рефлексогенными зонами являются: вход в гортань, межчерпаловидное пространство, голосовые связки, трахея и особенно ее бифуркация, а также плевра, преимущественно париетальная, хотя вообще отсюда рефлекс слабее. Что касается слизистой бронхов, то она значительно менее чувствительна и кашля не вызывает. Передвижение бронхиального содержимого по крупным бронхам до би­фуркации трахеи совершается, главным образом, действием мерцательного эпителия и только отсюда до рта кашлевым толчком. При поражении мер­цательного эпителия, например, при хроническом бронхите патологические продукты могут в некоторых случаях долго находиться в просвете брон­хов, не передвигаясь до бифуркации и, таким образом, не вызывая кашля. В ряде случаев началом для кашлевого рефлекса могут быть и другие интероцепторы, и даже экстероцепторы. Кашель может быть вызван с по­верхности кожи, желудка, кишек, печени, матки и т.п. Вероятно, и в этих случаях уже имеются данные для кашля со стороны дыхательных путей и, прежде всего, кортикальных механизмов (проторенная дорога для реф­лекса). Не останавливаясь на разнообразных афферентных путях кашле­вого рефлекса, укажем лишь на то, что эфферентный путь этого рефлекса направляется по двигательным нервам к мышцам гортани (нижнегортан­ный нерв), к дифрагме (френикус) и к дыхательным мышцам (спинномоз­говые нервы).

Сила и характер кашля при туберкулезе могут быть самыми разно­образными. Сила кашля часто может не соответствовать объективным причинам его, что зависит от многих моментов. Сила кашля во многом зави­сит от состояния нервной системы и кортикальных механизмов. Известно, что лица, отличающиеся раздражительностью, кашляют сильнее, и нередко кашель у них вызывается ничтожными раздражениями. С другой стороны, лица с большой силой воли па протяжении всего процесса способны кашлять очень мало, сдерживая кашель. Вообще же кашель при туберкулезе не вы­бывает особенно сильным и частым или он представляется таким только по временам.
Особенно сильный и упорный кашель наблюдается при поражении трахеи и гортани. Сухой упорный кашель отмечается нередко при милиарном туберкулезе, (гиперемия вследствие высыпания очагов). Кашель может быть вызван непосредственным раздражением гортанного или блуждаю­щего нерва, увеличенными бронхиальными лимфатическими узлами. Он может зависеть от раздражения плевры и в этих случаях бывает иногда очень мучительным, сухим.

Иногда кашель бывает пароксизмами. Это происходит при процессах, осложненных эмфиземой и бронхитами, у больных с туберкулезом брон­хиальных лимфатических узлов, при туберкулезе гортани, под конец торакоцентеза при плевритах (сигнал прекратить выпускание жидкости).

Характерно, что при туберкулезе нередко особенно сильный кашель появляется ночью и не дает больному уснуть. Вероятно, это происходит оттого, что при горизонтальном положении больного мокрота, лежащая днем в малочувствительных местах бронхов, доходит до бифуркации, вызывает отсюда живой рефлекс, который долго не угасает, что и заставляет больных садиться для откашливания, а иногда и проводить часть ночи в таком положении. Это характерно для фиброзно-кавернозного процесса.

Закрытые процессы, не сообщающиеся с полостью бронхов, даже при более значительном распространении могут протекать без кашля. Иногда при этих процессах он имеет характер отдельных малозвучных кашлевых толчков, так называемого откашливания.

Звук кашля также может быть различным. Известно, например, что в начале острых плевритов кашель может быть малым и слабым, но притом очень болезненным, вызывая на лице больного гримасу. Сухой скрипучий, похожий па звук надламывания дерева, кашель наблюдается при начинающемся туберкулезе гортани. Сиплый кашель характерен для более выраженных форм туберкулеза гортани. Для тяжелых форм туберкулеза гортани свойственен беззвучный кашель. Звонкий и громкий кашель, слыши­мый на расстоянии, наблюдается при туберкулезе бронхиальных лимфа­тических узлов.

Надо помнить, что у туберкулезного больного кашель может зависеть не только от основного страдания. Хронические и подострые фарингиты, воспаление придаточных полостей также могут обусловить кашель. Возни­кновению кашля при туберкулезе могут способствовать и внешние причины. Так, если больной ложится в холодную постель, он нередко начинает каш­лять, пока не согреется. Иногда кашель появляется после еды; в этих случаях нередко после кашля бывает рвота. Некоторые больные кашляют при перкуссии.

Необходимо иметь в виду, что сильный кашель влияет на состояние больного, вызывая бессонницу, истощение и иногда рвоту. Помимо этого, кашлевые толчки и механически раздражают легкие и плевру, расстраи­вают кровообращение. Частые и сильные кашлевые толчки могут содейство­вать бронхогенному обсеменению, а также занесению инфекции в гортань, полость рта и из него — в пищеварительные органы. Упорный раздража­ющий рефлекторный кашель, вызываемый в ряде случаев плевральными изменениями, сопровождается обычно болевыми ощущениями и способ­ствует развитию эмфиземы, а в отдельных случаях может поддерживать или даже вызывать кровохаркание. Вместе с тем при наличии мокроты ка­шель является благодетельным актом, особенно если им правильно управ­лять усилиями воли.

Мокрота при туберкулезе бывает чрезвычайно разнообразной у разных больных и в разные периоды болезни. Некоторые больные выде­ляют вообще незначительное количество мокроты, другие часто в течение длительного времени выделяют большие количества ее. Как общее правило, фиброзные процессы дают малое количество мокроты, экссудативные — больше, а кавернозные еще больше. Однако это не всегда так. Известно, что иногда цирротические процессы, осложненные хроническим бронхитом и эмфиземой, бронхоэктазами, могут давать большие количества мокроты.

При кавернозных процессах мокроты, как правило, бывает много, и она бывает гнойной. Иногда она отделяется легко, иногда с большим трудом. Последнее особенно наблюдается в случаях тяжелого состояния больного с резким понижением психомоторного тонуса (терминальный период фиброзно-кавернозной фтизы, острая казеозная пневмония), вслед­ствие чего кашлевой рефлекс оказывается пониженным. Несомненно, такая задержка в выделении мокроты в этих случаях не безразлична для орга­низма, ибо задержавшаяся мокрота может подвергаться разложению и гниению, и, всасываясь в кровь, усиливать токсемию. Мы нередко отмечаем в клинике, что состояние таких больных при этом всегда ухудшается. С дру­гой стороны, назначая таким больным терапию, мы видим, как состояние больного улучшается. Особенно наглядно это вы­ступает при казеозной пневмонии, находящейся в казеозно-деструктивной фазе, когда методически проведенная экспекторирующая терапия во многих случаях приводит к резкому улучшению в состоянии больного. Наряду с этим, кашель при закрытых процессах является нежелатель­ным для организма.

Кровохаркание и легочное кровотечение

Кровохарканием называется примесь крови в мокроте в виде про­жилок или в большем количестве, легочным кровотечением — выделение чистой крови без мокроты. Различают еще кровоизлияние, когда крово­течение происходит струей. Появление крови обусловливается нарушением целости сосудистых стенок. Однако кровохаркание может быть и результатом повышения порочности стенок сосудов вследствие интокси­кации и вазопаралитического влияния туберкулезного токсина, что дока­зано нами в эксперименте. Появление кровохаркания обычно связано с каш­лем. Туберкулез является самой частой причиной кровохарканий и легоч­ных кровотечений. Нередко они бывают первым симптомом, побуждающим больного обратиться к врачу. Д.Д. Яблоков указывает, что частота началь­ных кровохарканий колеблется, по данным разных авторов, в широких пре­делах — от 4 до 34%.

В основе генеза кровохарканий и легочных кровотечений при туберку­лезе лежат большей частью изъязвления или разрывы сосудов в паренхиме легкого или в каверне, а также нарушения проницаемости капилляров. Большие легочные кровотечения и кровоизлияния почти всегда возникают в кавернах.

Поводом для кровохарканий и легочных кровотечений бывают по­вышения кровяного давления при кашле, физических напряжениях, психическом возбуждении, также при застое в малом кругу, ослаб­лении сердечной деятельности, особенно при циррозах. Несомненно, также влияние климато-метеорологических факторов на возникновение крово­харканий и легочных кровотечений при туберкулезе. Наши наблюдения показывают определенное увеличение частоты кровохарканий и легочных кровотечений при туберкулезе во время понижения барометрического дав­ления, особенно весной. На связь кровохарканий и легочных кровотечений при туберкулезе с метеорологическими факторами и с сезоном указывают и многие другие авторы (Яблоков, Соколовский, Фуксман и Шарыгина). Перегревания на солнце, неправильное лечение кварцем, грязями и т.п. могут способствовать возникновению у туберкулезных больных кровохар­каний и легочных кровотечений. Это доказано многочисленными наблюде­ниями различных авторов, в том числе и нашими.

Наиболее часто кровохаркания и легочные кровотечения встречаются при циррозах легких, фиброзно-кавернозном туберкулезе, реже — при ин­фильтратах, диссеминированных формах туберкулеза и ограничен­ном фиброзно-очаговом туберкулезе. Наконец, исключительно редко кровохаркания и легочные кровотечения наблюдаются при казеозной пневмонии.

Необходимо иметь в виду, что главная опасность кровохарканий и легочных кровотечений при туберкулезе заключается в развитии аспирационной пневмонии и бронхогенной диссеминации туберкулезного про­цесса. Что же касается смерти во время кровотечения, то о такой возмож­ности всегда надо помнить. Однако практически это встречается исклю­чительно редко.

Лучшей профилактикой кровохарканий и легочных кровотечений при туберкулезе является лечение основного процесса, устранение факторов, вызывающих очаговые реакции и могущих дать кровохаркание. При ле­чении легочных кровохарканий и кровотечений очень важно успокоить больного, придать ему полусидящее положение (в целях профилактики аспирационных пневмоний), регулировать кашель и применить наиболее действенное в каждом конкретном случае средство. В некоторых случаях приходится прибегать и к коллапсотерапевтическим вмешательствам (искусственный пневмоторакс, пневмоперитонеум). Подробно об этом будет сказано в других статьях.


Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.
  Просмотров: 1 608 Отзывов (0) Распечатать

Наша группа ВКонтакте: