Медведка
Домашняя страница Обратная связь Карта сайта



СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

Спонтанный пневмоторакс (СП) - патологическое состояние, характеризующееся скоплением воздуха в плевральной полости вследствие дефекта, который возникает в висцеральном листке плевры, не связанный с механическим повреждением легкого или грудной клетки из-за травмы или врачебных манипуляций. Наличие воздуха в плевральной полости приводит к сдавлению легких, снижению их дыхательной поверхности и развития острой недостаточности дыхания. В усилении патофизиологических сдвигов имеет значение также смещение средостения в сторону здорового легкого.

Этиология и патогенез. Здоровая плевра очень прочная, разрыв ее возможен только под давлением 200 мл вод. ст., который не может быть достигнут при кашле или физическом напряжении. Для того, чтобы плевра потеряла устойчивость, необходимо предварительное поражения ее патологическим процессом, врожденного или приобретенного характера.

В основе развития спонтанного пневмоторакса лежат разные по своей этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям и прогнозом заболевания бронхолегочного аппарата. Причиной СП чаще всего являются врожденные дефекты паренхимы легких, сопровождающиеся образованием бул и кист, осложнения пневмонии - эмпиема плевры, абсцесс легкого, бронхоэктазы, злокачественные опухоли легких и плевры. Среди всех осложнений, которые бывают при туберкулезе органов дыхания, СП наблюдается в 1-2% случаев.

Не смотря на разнообразие этиологических факторов, патогенез спонтанного пневмоторакса состоит из следующих компонентов: нарушение герметичности плевральной полости, то есть ее связь с атмосферой, отрыв висцеральной плевры от париетальной, сдавление легких, смещение средостения в здоровый бок (не постоянный компонент).

При туберкулезе легких СП может возникнуть на любом этапе патологического процесса. Но чаще всего он возникает при активном прогрессирующем туберкулезе в результате прорыва в плевральную полость субплеврально расположенных фокусов казеозной пневмонии, туберкулезных каверн. При хронических формах, в том числе, больших остаточных изменениях после излеченного туберкулеза в виде булезно-дистрофических, может произойти разрыв субплеврально расположенной были или склеротично измененной легочной ткани. В этих случаях провоцирующим фактором является повышенное внутрелегочное давление, что может быть во время физического напряжения, сильного кашля, смеха, во время полета на самолете на большой высоте и т.д. При этом легочная ткань разрывается, и воздух попадает в плевральную полость. Кроме того, при туберкулезе может наступить так называемый ятрогенний пневмоторакс во время трансторакальной пункции при эвакуации жидкости из плевральной полости, при биопсии легочной ткани, а также в послеоперационном периоде. Причиной последнего является закупорка мелких бронхов вязкой мокротой или локальный бронхоспазм, что приводит к повышению давления в дистальных отделах дыхательных путей, перерастягивании альвеол на ограниченном участке, способствует формированию тонкостенных буллезных полостей.

Появление воздуха в плевральной полости существенно повышает внутренне плевральное давление (в норме оно ниже атмосферного через эластичную тягу легких), вследствие чего происходит сдавление и спадение легочной ткани, смещение средостения в противоположную сторону, опущение купола диафрагмы, сдавление и перегиб крупных кровеносных сосудов в средостении. Все эти факторы приводят к нарушению дыхания и кровообращения.

Классификация. Выделяют острый, хронический, рецидивирующий СП. При острой форме СП клинические проявления очень бурные, выраженный болевой синдром, удушье, кашель. Если острый СП не ликвидируется в течение 3-4-х недель, то он переходит в хроническую форму. Рецидивирующая форма характеризуется повторным возникновением СП.

По происхождению спонтанный пневмоторакс подразделяют на первичный (идиопатический) и вторичный (симптоматический). Первичный возникает у практически здоровых лиц на фоне полного благополучия. Основной его причиной является ограниченная буллезная эмфизема, этиология которой неизвестна. Вторичный является осложнением тяжелых патологических процессов в легких и плевре.
Пневмоторакс может быть открытым, закрытым и клапанным (напряженным). При открытом СП является сочетание полости плевры с просветом бронха и, таким образом, с атмосферным воздухом. На вдохе воздух входит в плевральную полость, а на выдохе выходит из нее через дефект в висцеральной плевре. В дальнейшем дефект закрывается наслоениями фибрина и формируется закрытый пневмоторакс, при этом сообщение между плевральною полостью и атмосферным воздухом прекращается. Возможно формирование клапанного (напряженного) пневмоторакса с положительным давлением в плевральной полости, когда воздушный ток во время вдоха с силой поступает в плевральную полость, а обратного выхода для него нет из-за того, что срабатывает клапанный механизм. Таким образом, давление в плевральной полости прогрессивно растет и превышает атмосферное. Это приводит к полному коллапсу легких и существенному смещению средостения в противоположную сторону.

По распространенности выделяют тотальный (полный) пневмоторакс, при котором происходит почти полное спадение легких, частичный (спадение легких на 1/3 своего объема) и ограниченный, когда воздух размещается в доле плевральной полости, которая ограничена сращениями, причем спадание происходит только той части легкого, которое не фиксированно к грудной стенке.

В зависимости от наличия осложнений СП бывает неосложненным и осложненным (гемотораксом, экссудативным плевритом, медиастинальной и подкожной эмфиземой, эмпиемой плевры, острой сердечно - сосудистой и дыхательной недостаточностью).
Клинические проявления и диагностика. Клиническая картина спонтанного пнемоторакса зависит от скорости его развития, степени спадения легких и смещения органов средостения, функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Так, при ограниченном СП клинические симптомы выражены слабо и его обнаруживают лишь при рентгенологическом исследовании. Это так называемый латентный ход и больные почти не жалуются. При тотальном пневмотораксе на первый план выступают клинические проявления острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.

Конечно СП возникает внезапно, но возможно и постепенное его развитие, иногда симптомы непостоянны, однако чаще они устойчивы и стабильны.

Первым признаком СП является боль в грудной клетке на стороне поражения, которая локализуется в области передней или боковой стенки или в области лопатки, иногда иррадиирует в надплечье, руку, шею. Боль, как правило, носит острый тянущий или сдавливающий характер, больше может локализоваться в эпигастральной области, чем в грудной клетке. Боль обычно сопровождается бледностью кожи, слабостью, холодным потом, малым частым пульсом, снижением артериального давления. Движение усиливает боль. При лежании на больном боку он уменьшается. Если поступление воздуха в полость плевры прекращается, боль становится менее интенсивной. Боль и уменьшение дыхательной поверхности легкого сопровождается одышкой. В результате раздражения плевры воздухом появляется кашель. Кашель, как правило, непродуктивен.
Физическое обследование при ограниченном пневмотораксе малоинформативное.
При тотальном пневмотораксе имеет место асимметрия грудной клетки с расширением пораженного гемиторакса, цианозом, частым дыханием, тахикардией, возможно аритмией. Голосовое дрожание со стороны поражения ослаблено, при перкуссии - тимпанический звук с коробочным оттенком. Границы сердечной тупости смещены в здоровый бок.

При аускультации на стороне пневмоторакса ослаблено или отсутствует дыхание.
Тяжелым и опасным для жизни больного является клапанный пневмоторакс, при котором с каждым вдохом количество воздуха в плевральной полости увеличивается, нарастает внутреннелегочное давление, наступает напряженный пневмоторакс, который клинически характеризуется острой дыхательной недостаточностью с нарушением гемодинамики. Иногда может наступить плевральный шок, и если своевременно не оказать больному помощь может наступить смерть.

Кроме того, вследствие напряженного пневмоторакса воздуха по инерции перибронхиально и периваскулярно может проникнуть в клетку средостения, оттуда под кожу шеи, что приводит к развитию подкожной эмфиземы. Вследствие эмфиземы средостения, о чем свидетельствует наличие сиплости голоса, наступает сдавливание кровеносных сосудов и быстрая дислокация сердца и крупных сосудов, что в свою очередь, приводит к развитию острой дыхательной недостаточности и расстройства гемодинамики.

СП типичный в развитии и для клинициста, в большинстве случаев, не представляет затруднений относительно его диагностики. Иногда наблюдается резкое нарастание клинических проявлений пневмоторакса, что в течение нескольких минут может привести к смерти больного.

Важным методом диагностики СП является рентгенологическое исследование. Присутствие в плевральной полости газа является абсолютным признаком пневмоторакса. Следует делать обзорные рентгенограммы органов грудной клетки в прямой проекции на фазе вдоха и выдоха, а также обзорную боковую со стороны поражения. Основные рентгенологические признаки пневмоторакса: отсутствие легочного рисунка на стороне СП и усиление на здоровом боку, выявляются границы коллабованного легкого, сердце смещено в здоровый бок, купол диафрагмы смещен вниз. Нередко за пределами коллабованного легкого на стороне СП оказывается горизонтальный уровень жидкости в небольшом количестве. При рентгеноскопии со стороны поражения выявляется симптом “ляскающего паруса” - резкое сокращение сердца по контуру, который направлен в сторону СП, что обусловлено выпадением амортизирующей роли легких.

Для определения характера СП используют манометричные исследования. В норме давление в плевральной полости негативное. При закрытом ограниченном СП оно может быть разным, но чаще всего ниже атмосферное или умеренно позитивное. Если давление колеблется около нуля, это свидетельствует о открытом СП. При клапанном спонтанном пневмотораксе давление в плевральной полости выше атмосферного.

Для определения функционирования легочно-плеврального сообщения аспируют небольшое количество газа из плевральной полости и через несколько минут измеряют ее давление. Уменьшение и стабилизация показателей давления в плевральной полости свидетельствуют о том, что дефект висцеральной плевры закрывается и, наоборот, увеличение показателей давления свидетельствует о наличии клапана.

Плевроторакоскопия - один из методов, который позволяет диагностировать причины СП. Во время торакоскопии оказываются воздушные пузырьки, плевральные сращения и другие изменения.

Иногда, особенно при ограниченном СП, показана компьютерная томография ОГК, с помощью которой проводится дифференциальная диагностика между пневмотораксом, кистами и раздутыми тонкостенными булами.

При спонтанном пневмотораксе в 40-45% случаев встречаются разнообразные осложнения. Наиболее частым из них является пневмоплеврит, который развивается на 4-7-е сутки от начала заболевания и не зависит от степени коллапса легкого. В случаях прорыва в плевральную полость каверны наступает ее инфицирование с последующим развитием эмпиемы плевры. В 2,2% больных СП осложняется подкожной эмфиземой. Редким, но крайне тяжелым осложнением СП является гемопневмоторакс, который характеризуется колаптоидным состоянием и острой анемией.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

На догоспитальном этапе показано введение обезболивающих и сердечных средств, ингаляции кислорода, противокашлевых препаратов. Все больные с СП подлежат госпитализации и требующие оказания неотложной помощи. Врачебная тактика зависит от объема поражения и общего состояния больного. При ограниченном и частичном неосложненном СП, при условии компенсации функции внешнего дыхания, показана консервативная тактика, которая направлена на самостоятельное рассасывания воздуха, исключает физические усилия со стороны больного. Пациенту назначают постельный режим, он должен находиться под постоянным врачебным наблюдением и получать медикаментозное симптоматическое лечение. Больному придают положение полусидя, обеспечивают вдыхание увлажненного кислорода, назначают обезболивающие, противокашлевые средства, внутримышечные инъекции сульфокамфокаина 10% - 2 мл. В зависимости от состояния больного однократно или постоянно вводят сердечные гликозиды.

При клапанном СП наряду с консервативной терапией следует проводить форсированное расправление легкого путем наложения межреберного дренажа. Сначала надо сделать торакоскопию, во время которой можно устранить причины СП путем прижигания бул, сращений, ушивания булезно-дистрофических участков. Если метод форсированного расправления легкого путем постоянной аспирации воздуха через дренаж не дал эффекта, то больному, при отсутствии противопоказаний, необходимо выполнить хирургическое лечение в виде различных видов резекций (сегмент - лоб - пульмонектомии) в зависимости от основного процесса, который привел к развитию спонтанного пневмоторакса.

Больных с двусторонним СП и выраженными одышкой (частота дыхания свыше 45/мин) и тахикардией (более 120/мин), с тенденцией к снижению АД переводят на искусственную вентиляцию легких. Через опасность нарастания смещения средостения до проведения искусственной вентиляции легких надо дренировать плевральную полость.

Больным, имеющим противопоказания к хирургическому лечению (резко выраженные нарушения функции дыхания и сердечной системы, тяжелые сопутствующие заболевания) проводится длительное дренирование плевральной полости с постоянной щадящей аспирацией воздуха с периодической, через 15-20 суток, заменой дренажа с целью уменьшения объема плевральной полости и ограничения эмпиемы, санации плевральной полости. Показаны антибиотики широкого спектра действия, дезинфекционные, патогенетические и симптоматические средства.

При напряженном пневмотораксе для улучшения газообмена, уменьшения опоры венозного давления обязательное проведение экстренного плевроцентеза, что приводит к нормализации сердечного выброса. При угрожающих жизни состояниях возможно введение в плевральную полость толстой иглы или троакар. В ряде случаев необходима экстренная торакотомия. При усложнении СП пневмомедиастинумом больного необходимо поместить в комнату с повышенным количеством кислорода. Можно провести пункцию средостения прогнутой иглой в яремной ямке, обходя грудину.


Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.
  Просмотров: 1 087 Отзывов (0) Распечатать