Медведка
Домашняя страница Обратная связь Карта сайта



ЛЕГОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ И КРОВОХАРКАНЬЕ

Кровохарканье и легочные кровотечения происходят в результате повреждения бронхов и легких различной этиологии. Они отличаются количеством выделяемой крови.

Под кровохарканьем понимают откашливание мокроты с примесями крови, от прожилок к диффузной его окраске и отдельных плевков крови. Легочное кровотечение - выделение через дыхательные пути значительного количества чистой крови. Легочные кровотечения и кровохарканье у больных туберкулезом органов дыхания возникают в 2,5-25,0% случаев. Практически при всех формах легочного туберкулеза может развиться данное осложнение. Но чаще всего такое случается при фиброзно-кавернозном, цирротическом туберкулезе и казеозной пневмонии.

За количеством выделяемой крови выделяют малые (до 100 мл), средней интенсивности (до 500 мл) и профузные (более 500 мл) легочные кровотечения. В зависимости от темпа кровопотери легочные кровотечения подразделяют на 3 степени: І-й степени - 20 мл/ч (1,2% ДОЦК (должный объем циркулируемой крови)), II степень - 50 мл/ч (от 5% до 15% ДОЦК), III-й степени - 200 мл/ч (более 15% ДОЦК). Кроме того, выделяют молниеносные (смертельные) легочные кровотечения. При І степени внешняя кровопотеря не превышает 5% ДОЦК и проявляется наличием слоев или примесей ярко-красной крови в мокроте (кровохарканье) без нарушения гемодинамики и показателей красной крови в гемограмме. Кровопотеря II степени относится к средней интенсивности, может сопровождаться падением артериального давления и уровня гемоглобина на 10-20%. Кровопотеря III степени - это профузное кровотечение, когда кровь выделяется полным ртом, “фонтаном” изо рта и носа, характеризуется резким падением артериального давления, уровня гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов на 20% и более. Возможные признаки коллапса: бледность кожи, головокружение, потливость, цианоз слизистых оболочек, тахикардия, понижение температуры тела, иногда рвота, тошнота, судороги.

Патогенез. Для правильного и своевременного лечения легочного кровотечения у больных туберкулезом органов дыхания необходимо выяснить, патогенетические и функциональные изменения являются основой этого осложнения. Механизм развития легочного кровотечения и кровохарканья зависит именно от характера патоморфологических изменений в легких, то есть от формы и фазы течения туберкулезного процесса.

Так, сначала развития болезни, когда ведущим является воспалительный процесс, под его влиянием, а также под влиянием воздействия токсинов на сосудистую стенку, тканевой аллергии с гиперсенсибилизацией эндотелия, наступает повышение проницаемости капилляров и мелких сосудов легких. С другой стороны, происходит нарушение клеточно-коллоидных структур крови (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови). Указанные изменения приводят к диапедезных геморрагий, которые клинически, чаще всего, проявляются кровохарканьем.

При “свежем” деструктивном процессе в легких в патогенезе кровотечения ведущая роль принадлежит эрозии стенки крупного сосуда. При прогрессирующей легочной деструкции перикавернозно происходит формирование капилляров и мелких сосудов, стенки которых подвергаются токсическим и гипералергическим действиям. Малые бронхиальные артерии вокруг каверны резко деформируются вследствие развития соединительной ткани.

При хронических формах туберкулеза легких главной причиной легочного кровотечения является механический разрыв аневризматически и варикозно измененных стенок крупных сосудов в результате гипертензии в малом круге кровообращения.

В патогенезе легочных кровотечений у больных туберкулезом легких большое значение имеют также патоморфологические изменения в других системах организма, которые способствуют возникновению функциональных изменений гемостаза. При легочных кровотечениях главное назначение системы гемостаза заключается, с одной стороны, в поддержке жидкого состояния крови в условиях циркуляции, а с другой - в остановке кровотечения путем образования тромба в месте поврежденного сосуда. Время свертывания крови у больных туберкулезом почти не изменено и составляет 3-7 мин. Количество фибриногена в крови при туберкулезе существенно повышено, причем это повышение тесно связано с характером и давностью процесса. При впервые своевременно диагностированном туберкулезе органов дыхания уровень фибриногена крови повышен умеренно, при распространенных деструктивных процессах количество его существенно возрастает, даже до 12 г/л при норме 2-4 г/л. В этом заключается защитная реакция организма, направленная на отмежевание зоны воспаления от неповрежденных участков легких. Итак, процесс образования сгустка при туберкулезе не нарушен, изменения в І-й и II-й фазах свертывания отсутствуют. Однако качество сгустка при туберкулезе изменено, он непрочный, рыхлый, быстро поддается лизису, что создает условия для угрожающих жизни больных кровотечений, а также для их рецидивов. Такое происходит из-за пониженной активности фибринстабилизирующего фактора плазмы крови, особенно у больных распространенными, хроническими деструктивными формами туберкулеза. При активном туберкулезе имеют место также отклонения в гепариновом обмене - гепаринозная активность крови уменьшена. Кроме того, в крови больных определяют комплекс фибриноген-гепарин, который требует определенное количество гепарина. Существенные отклонения при туберкулезе наблюдаются в системе фибринолиза. Фибринолитическая активность плазмы крови и мокроты у больных туберкулезом повышена в 2-10 раз, особенно в период легочного кровотечения, что препятствует уплотнению фибринового сгустка и создает условия для рецидива кровотечения. Такие изменения обусловлены тем, что в крови больных туберкулезом много плазминогена и активного плазмина, однако почти нет их антагонистов – антиплазминов быстрого и медленного действия. Фибринолитическое действие оказывает и комплекс фибриноген-гепарин. Кроме того, в процессе распада белков легочной ткани происходит массовая гибель клеточных структур с освобождением веществ, которые имеют повышенную литическую активность. Они проявляют свое действие, как в системной циркуляции, так и локально (в зоне туберкулезного воспаления). Доказательством этого является повышение фибринолитической активности мокроты и фибринолиза легочной ткани в зоне поражения, особенно перикавитарно. Существует еще один механизм повышения фибринолиза при туберкулезе. Доказано, что МБТ выделяют вещество, которое действует как активатор плазминогена и способно к лизису фибрина.

Следовательно, при легочных кровотечениях у больных туберкулезом образуются сгустки быстро, но они очень непрочные, поскольку активность веществ, которые являются ингибиторами фибринолиза резко подавлено как в крови, так и в тканях. Все эти изменения особенно четко проявляются как при „свежих” распространенных формах туберкулеза, так и при хронических деструктивных процессах в активной фазе.

Таким образом, у больных туберкулезом в патогенезе легочных кровотечений установлено существенную роль фибринолиза через высокую литическую активность плазмы, мокроты, выброс активаторов с легочной ткани, что распадается, МБТ, а также гипертензии в малом круге кровообращения и повышение проницаемости стенок сосудов из-за интоксикации и аллергию.

При кровохарканиях и легочных кровотечениях очень трудно прогнозировать их продолжительность и последствия, также нет уверенности относительно развития их рецидива. Поэтому больных даже с незначительным кровохарканьем нужно немедленно госпитализировать в стационар.

Клинические проявления. При малых и средней интенсивности кровотечениях сначала появляется чувство царапания в горле, сдавление, боли за грудиной, жара в грудной клетке, затем возникает кашель с запахом крови, солоноватый привкус во рту, одышка, с кашлем выделяется ярко-красная пенистая кровь, которая не имеет тенденции к свертыванию. Клиническая картина профузных легочных кровотечений состоит из развития коллапса и анемии: появляются бледность кожных покровов, головокружение, сердцебиение, адинамия, снижение артериального давления. Причиной смерти больных при профузных кровотечениях является асфиксия в результате бронхоспазма и закрытия дыхательных путей сгустками крови.

Диагностика. При выделении крови из полости рта необходимо срочно определить источник геморрагии. Это может быть полость носа, рот, желудок, пищевод, трахея, бронхи, легкие. Из всех приведенных органов, патология которых может осложняться кровотечениями, наибольшую угрозу для жизни человека представляют кровотечения из легких, пищевода, желудочно-кишечные, которые нуждаются в неотложной, а во время и реанимационной помощи. Осмотр больного надо начинать с обследования полости рта и носоглотки, что позволит исключить псевдокровотечения, обусловленные гингивитом, стоматитом, абсцессом миндалин, синдромом ОслераРандю, геморрагическим диатезом, носовыми кровотечениями при гипертонической болезни. Кровотечения из расширенных вен пищевода при циррозе печени с портальной гипертензией. При этом отмечается иктеричность кожи и склер, телеэктазии, эритема ладоней, расширения и вздутие вен кожи грудной клетки и живота, увеличение печени, селезенки. Желудочно-кишечные кровотечения, обусловленные хроническими очагами, опухолью и др. В последние годы увеличилось количество острых очагов, обусловленных приемом ульцерогенных препаратов (ацетилсалициловая кислота, бутадион, индометацин, кортикостероиды), а также стрессом, гипоксией (инфаркт миокарда, легочно-сердечная недостаточность). При желудочно-кишечных кровотечениях кровь выделяется во время рвоты, темная, имеет вид “кофейной гущи”. Рвотные массы имеют кислый запах, они содержат смесь еды, позже возникает жидкий дегтеобразный кал.

При кровотечениях из легких кровь выделяется с кашлем, яркая, пенная, отсутствуют примеси пищи. При возникновении легочного кровотечения, прежде всего, нужно установить источник геморрагии. Для этого в большинстве случаев достаточно сделать стандартные рентгенологические исследования ОГК. Большие трудности относительно диагностики источника кровотечения возникают при двухсторонних поражениях легких. При этих процессах больные иногда отмечают ощущение жара на стороне кровотечения. При аускультации такого участка может увеличиваться количество хрипов во время кровотечения. На обзорной рентгенограмме могут появиться ателектазы, горизонтальный уровень жидкости или образование плотного шара в каверне. В сложных случаях показана трахеобронхоскопия, желательно под наркозом, во время которой определяют не только место кровотечения (долю, сегмент легкие), а, кроме того, одновременно проводят ее остановку.

При наличии возможностей для диагностики точной причины, источники легочного кровотечения, в сложных диагностических случаях, можно выполнить компьютерную томографию ОГК, артериографию бронхиальных артерий. В течение 1-2 часов сначала кровотечения обязательно нужно сделать анализ красной крови с определением уровня гемоглобина, гематокрита, длительности кровотечения. При возможности сделать тромбоэластограму, коагулограмму. Определить фибриностабилизирующий фактор (XIII) плазмы крови, протромбиновый и тромбиновый время, фибринолитическую активность плазмы и мокроты, количество тромбоцитов крови. При угрожающих жизни больного кровотечениях достаточно провести экспресс-диагностику состояния свертывающей системы крови:

1. Определить время свертывания крови по Ли-Уайту (в норме сгусток образуется за 5-11 минут).

2. Следить за характером образования сгустка в пробирке за 10 минут (нарушение ретракции сгустка более чем через 12-20 минут свидетельствует о снижении содержания фибриногена и повышение фибринолитической активности).

3. Определить время спонтанного лизиса сгустка (уменьшение объема сгустка за 15-20 минут в два раза свидетельствует о высокой фибринолитической активности крови).

4. Определить содержание фибриногена с использованием тест-тромбина (за 5-11 секунд образуется сгусток, что соответствует 2-4 г/л фибриногена крови).

5. Определить количество тромбоцитов крови (в норме не менее 50 х 109/л).

С целью выяснения патогенеза легочного кровотечения необходимо провести ЭКГ исследования (для выявления признаков хронического легочного сердца), эхокардиографию, спирографию.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

До настоящего времени нет унифицированной методики неотложной помощи при легочном кровотечении у больных туберкулезом органов дыхания. У каждого больного с геморрагическим синдромом план оказания неотложной помощи зависит от степени кровопотери, характера, распространенности туберкулезного процесса, существующих возможностей для использования таких современных методов остановки легочного кровотечения, как эндоскопические и хирургические.

Доврачебная помощь.

1. Предоставить больному положение полусидя, чтобы лучше откашливались мокроты и кровь не затекала в нижние отделы легких.

2. При кровохарканье дать выпить раствор поваренной соли (1 столовая ложка на 1 стакан воды) по 1 столовой ложке каждые 30 минут.

3. При кровотечении наложить жгуты на конечности с целью перераспределения крови и уменьшение ее притока в легких (не стеснять артерии!).

4. Дать больному успокаивающие средства (настойку валерианы, препараты брома, пустырника), поскольку во время кровотечения у него возникает психологический стресс, чувство страха смерти, вследствие чего в кровь поступают вазоконстрикторы, которые усиливают спазм сосудов и способствуют кровотечению.

5. Немедленно вызвать скорую помощь.

Врачебная помощь на догоспитальном этапе. Направленная на остановку кровохарканья или кровотечения, восполнения ОЦК при профузном легочном кровотечении. Важной задачей является восстановление проходимости дыхательных путей. Для этого больному придают положение полусидя, голову возвращают набок, делают санацию полости рта с помощью отсоса. Дают выпить седативные средства, на конечности накладывают жгуты.

С гемостатической целью вводят кальция хлорид, эуфиллин, атропина сульфат, сульфокамфокаин, викасол, етамзилат или дицинон, рутин или аскорутин внутрь. При введении с гемостатической целью лишь коагулянтов не учитываются физиология процесса свертывания крови, особенности фармакологического действия коагулянтов и патогенез геморрагий при туберкулезе легких. Необходимо отметить, что назначение ингибиторов фибринолиза при туберкулезе всегда целесообразно, поскольку повышение фибринолиза наблюдается у всех больных, особенно на высоте кровотечения, а запас собственных ингибиторов - антиплазминов - очень мал. Выбор препарата и способ его введения должен решить врач, учитывая степень кровопотери, состояние пациента, данные анамнеза.

Особенно целесообразно при кровотечениях II-III степени применять трасилол, потому что его можно вводить струйно, что ускоряет помощь. Кроме того, трасилол замедляет не только ферментативный, но и неферментативный фибринолиз, который существенно активирован у больного туберкулезом органов дыхания. С целью уменьшения проницаемости сосудистой стенки и десенсибилизирующего эффекта рекомендуется внутривенное введение хлористого кальция, пипольфена, димедрола, а также 3-5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутримышечно. Целесообразно применить 0,025% раствор адроксона по 1 мл внутримышечно или подкожно. Последний не вызывает повышения АД и не влияет на сердечную деятельность, однако способствует спазму мелких сосудов, капилляров и применяется для остановки паренхиматозных и капиллярных кровотечений. При необходимости восполнения ОЦК сначала можно использовать 0,9% раствор натрия хлорида, а при угрожающем снижении АД - полиглюкин и другие кровезаменители.

В любом случае больной должен быть немедленно госпитализирован в специализированное отделение (фтизиатрическое, пульмонологическое, терапевтическое, торакальное, хирургическое), что определяется общим его состоянием, степенью кровопотери, анамнестическими данными и т.д. При необходимости в дороге продолжают инфузионную терапию.

Специализированная помощь. Перед тем как приступить к специализированной помощи, а часто и в процессе ее предоставления, необходимо оценить характер и распространение туберкулезного процесса, состояние свертывающей системы крови, гемограммы, гемодинамики малого и большого круга кровообращения, определить источник и ведущий патогенетический фактор развития легочного кровотечения, а также интенсивность и степень кровопотери.

При кровохаркании больному показан постельный режим и прием в течение 3-5 дней аминокапроновой кислоты 5г перорально 3-4 раза в сутки, можно назначить 10% хлористый кальций по 1 столовой ложке 3-4 раза в сутки после еды, аскорбиновую кислоту, десенсибилизирующие средства.

Основные лечебные мероприятия при легочных кровотечениях у больных туберкулезом должны быть направлены на:

1) уменьшение давления в малом круге кровообращения;

2) повышение свертываемости крови, ингибицию фибринолиза;

3) уменьшения проницаемости сосудистой стенки;

4) при профузных кровотечениях - восстановление ОЦК.

У больных I-й категории кровопотери в большинстве случаев колеблются в пределах І-II степени. Ведущими патогенетическими факторами геморрагий в них есть повышенная проницаемость сосудистой стенки, снижения свертывающей и повышение фибринолитической активности крови. В связи с этим больному, в первую очередь, нужно назначить:

1. Кальция хлорид 10% 10 мл внутривенно.

2. Аскорбиновую кислоту 5% 5 мл внутримышечно.

3. Преднизолон 5 мг 3 раза в сутки.

4. Супрастин 2% 1 мл внутримышечно или 0,5 мг 3 раза в сутки.

5. Е-аминокапроновую кислоту 10% 10 мл внутривенно 2 раза в сутки.

6. Дицинон 12,5% 2 мл подкожно.

7. Ингаляции тромбина (250 мг тромбина растворить в 5 мл физиологического раствора).

8. Интенсивную противотуберкулезную терапию.

9. Антибиотики широкого спектра действия с целью профилактики аспирационной пневмонии.

10. Можно назначить гипотензивные препараты замедленного действия: эуфиллин 2,4% 10 мл внутривенно.

У больных II-й категории наряду с кровопотерями І-II степени нередко встречаются геморрагии III степени. Патогенетическими факторами, которые привели к кровотечению являются, прежде всего, ульцерация стенки сосудов в результате прогрессирования туберкулезного процесса. Кроме того, у этой категории больных присутствуют все патогенетические факторы, которые имеют место у больных ІІ категории. При кровопотере І-II степени у лиц II-й категории медицинскую помощь необходимо начинать аналогично как и у больных І-й категории. В случаях повторных геморрагии или перехода их в III-й степени необходимо усилить гипотензивную терапию. Для этого используют ганглиоблокаторы (1,5% раствор ганглерона 1-2 мл подкожно, 5% раствор пентамина 1-2 мл подкожно или внутривенно, бензогексоний 0,1 г 36 раз в сутки внутрь). При введении ганглиоблокаторов необходимо каждые 5 минут измерять АД. При снижении систолического давления до 100 мм рт. ст. или на 60 мм рт. ст. при гипертонической болезни ганглиоблокаторы надо отменить. При кровотечениях II-й степени, как гипотензивный препарат можно использовать 2,4% раствор эуфиллина 10,0 мл внутривенно, 0,01% раствор клофелина - 1,0 мл подкожно, 0,1 % раствор атропина сульфата 1,0 мл подкожно, 2% раствор папаверина 2,0 мл подкожно. Выбор лекарственных средств гипотензивного действия определяется интенсивностью кровопотери. При геморрагиях малой и средней интенсивности целесообразно назначать гипотензивные средства замедленного действия в течение 5-7 суток. При интенсивных - препараты быстрого действия в первые 1-3 суток до остановки кровотечения. Этой категории больных с гемостатичной целью необходимо применять ингибиторы протеолиза и фибринолиза: контрикал (трасилол) 10000 - 30000 ЕД внутривенно, гордокс 10000-30000 ЕД внутривенно, гидрокортизон 12,0-25 мл внутривенно, амбен 50-100 мг внутривенно.

В случаях, когда кровотечение не останавливается или рецидивирует, следует применять колапсотерапевтические методы (искусственный пневмоторакс, пневмоперитонеум).

У больных туберкулезом органов дыхания III-й категории основным патогенетическим фактором развития легочного кровотечения является разрыв стенки крупного сосуда, измененной по типу аневризматических или варикозных узлов, в результате гипертензии в малом круге кровообращения. Поскольку у этой категории больных, наряду со старыми фиброзными изменениями, имеют место “свежие”, небольшой давности поражения в виде очагов, инфильтрации, некротических изменений, то и они могут быть источником геморрагий с присущими им патогенетическими факторами. При оказании неотложной помощи таким больным, прежде всего, надо начинать с гипотензивной терапии препаратами быстрого действия (ганглиоблокаторы) с параллельным назначением мочегонных (фуросемид 40 мг утром натощак). Исходя из того, что у этой категории больных имеют место небольшой давности очагово-инфильтративные и некротические процессы, которые могут быть источником геморрагий, то им надо проводить те же меры, как и лицам I-й и II-й категорий.

Больные, которые входят в состав IV-й и V-й категорий, имеющих общие патогенетические факторы развития легочных кровотечений. Вследствие гипертензии в малом круге кровообращения может наступить разрыв склерозированных сосудов. Кроме того, сужение сосудов малого круга кровообращения, замедлению потока крови, повышение адгезивности тромбоцитов, в свою очередь, приводят к внутрисосудистому свертыванию крови и, как следствие, длительных рецидивирующих кровохарканий. При оказании помощи больным этих категорий необходимо, прежде всего, снизить давление в малом круге кровообращения путем назначения гипотензивных и мочегонных средств. При наличии длительных рецидивирующих кровохарканий показаны препараты, снижающие свертываемость крови (аспирин, гепарин 10000-15000 ЕД внутривенно).

При отсутствии эффекта от консервативной терапии показана трахеобронхоскопия. Через катетер или фибробронхоскоп инстиллируют гемостатические растворы с одномоментной аспирацией: холодный физиологический раствор 4060 мл; 5% раствор Е-аминокапроновой кислоты 40-50 мл; 1% раствор ферокрила 10-15 мл; физиологический раствор 100 мл + гидрокортизон 1 мл (25 мг) + 3-4 мл 10% раствора хлорида кальция. В случае массивного и быстрого кровотечения проводят трахеобронхоскопию с окклюзией сегментарного, частичного или главного бронха поролоновой стерильной губкой, которая может находиться в стенке бронха в течении 1-3 суток. Хороший эффект при легочных кровотечениях наступает при эндоваскулярной эмболизации бронхиальной артерии, которая стала причиной кровотечения. Катетеризацию проводят через бедренную артерию-аорту в рентгенологическом кабинете. Для диагностики эрозивных бронхиальных артерий сначала вводят контрастное средство, а затем выполняют ее окклюзию сгустками крови, спонгостаном, тефлоновым велюром.

В случаях отсутствия эффекта больным показаны радикальные или паллиативные операции: сегмент-, лоб-, пневмонэктомии, торакопластике, перевязка легочной артерии и другие. Самыми эффективными мерами после успешной гемостатической терапии по профилактике рецидива легочного кровотечения являются хирургические операции по поводу основного процесса в легких. Их выполняют после детального обследования больного и при условии полноценной предоперационной подготовки пациента, что обусловливает уменьшение риска послеоперационных осложнений.

У больных VI-й категории геморрагии чаще всего обусловлены казеознодеструктивными процессами в гортани, воспалительно-фистульными изменениями в трахее и бронхах при активном прогрессирующем туберкулезе органов дыхания, а также изменениями слизистой оболочки и сосудов (истончение, склерозирование, варикозное расширение сосудов) при вылеченном процессе. В этих случаях можно применять коагуляционные методы лечения. При выявлении источника геморрагии в гортани, на слизистой оболочке трахеи или крупного бронха его следует прижечь концентрированным раствором трихлоруксусной кислоты, или 20% раствором ляписа, 3% раствором перекиси водорода, 5% раствором Е-аминокапроновой кислоты.


Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.
  Просмотров: 4 116 Отзывов (0) Распечатать

Наша группа ВКонтакте: