Медведка
Домашняя страница Обратная связь Карта сайта



Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы

Туберкулез мозговых оболочек (туберкулезный менингит) - это воспаление мягкой мозговой оболочки, вызванное микобактериями туберкулеза. Если, кроме оболочек мозга, пораженно также вещество мозга, развивается менингоэнцефалит.

Болеют люди любого возраста, но преимущественно пожилого, иногда дети, чаще в зимне-весенний период года. В 2000 году в Украине выявлено 45 случаев туберкулезного менингита. Это одна из самых тяжелых форм туберкулеза, которая без лечения заканчивается смертельно.

Патогенез. Менингит является осложнением других форм внутригрудного (чаще первичных форм, диссеминированного туберкулеза) или внелегочного туберкулеза. Может быть, одним из проявлений милиарного туберкулеза. Условиями развития менингита является попадание МБТ из первичного очага поражения в кровь и состояние повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера. Предрасполагающими факторами могут быть переохлаждение, перегревание, сопутствующие болезни, в т.ч. детские инфекции, травмы и т.д.

Воспалительные изменения наиболее выражены на основе мозга, где проявляют студенистый экссудат и высыпания туберкулезных бугорков. Поражаются также сосудистые сплетения мозга. Размещения изменений на основе мозга объясняет частое поражение черепных нервов. Воспалительный процесс может распространяться на оболочки спинного мозга (спинальный менингит) и на вещество мозга (менингоэнцефалит).

Клиника. В 70% заболевание начинается постепенно: общее недомогание, потеря аппетита, раздражительность, сонливость, непостоянная головная боль, иногда субфебрильная температура тела. Такой продромальный период длится от 1 до 4-х недель. У грудных детей заболевание может начинаться остро с высокой температурой тела эпилептической формы припадками и расстройствами пищеварения.

Следующий период (клинические проявления поражения мозговых оболочек и черепных нервов) начинается повышением температуры тела (без повышения температуры тела менингита практически не бывает) до 38-39С и выше, резкой болью головы, часто рвотой, которое может возникать внезапно при перемене положения тела, после приема лекарств. Увеличивается сонливость, вялость, раздражительность. Больные не переносят шума, яркого света. Развиваются запоры.

При объективном исследовании можно выявить относительную брадикардию, часто симптомы поражения черепных нервов. Чаще всего поражаются глазодвигательный (III пара) и отводящий (VI пара) нервы, что проявляется опущением одного или обоих век (птоз), сужением или расширением зрачков, косоглазием. При поражении лицевого нерва (VII пара) лицо становится асимметричным, сглаженная носогубная складка, опущенный угол рта. Могут быть симптомы поражения VIII пары черепных нервов - шум в ушах, головокружение, ощущение “падения”. Периферический паралич подъязычного нерва (XII пары) является причиной отклонения языка в сторону. На более поздних этапах заболевания присоединяется нарушение глотания, поперхивания, икание.

При специальном неврологическом обследовании выявляют менингеальные симптомы. Важнейшие из них: ригидность затылочных мышц (при попытке пассивно согнуть голову к груди чувствуется упругость, болезненность и не удается достичь подбородком грудины). Симптом Кернига (очень трудно полностью разогнуть согнутую в колене под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах ногу). Симптом Брудзинского:
- верхний - при попытке согнуть голову к грудине нижние конечности сгибаются в тазобедренном и коленном суставах;
- средний - нажатие на лобковую кость сопровождается сгибанием нижних конечностей в тазобедренных и коленных суставах;
- нижний - во время разгибания одной нижней конечности (при проверке симптома Кернига) рефлекторно сгибается друга.

У детей раннего возраста диагностическое значение имеют: набухание и напряжение темечка, расширение зрачков во время быстрого сгибания головы, а также симптом Лесажа (“подвешивания”). Он заключается в том, что поднятый больной ребенок подгибает ножки в тазобедренных и коленных суставах и в этом положении долго их удерживает, тогда как здоровый - быстро опускает ноги.

В конце второй недели заболевания все эти симптомы усиливаются. Больной лежит с запрокинутой назад головой, закрытыми глазами, ноги поджаты к животу, живот втянут, брюшные мышцы напряжены.

Если не проводить адекватного лечения, с 3-й недели заболевания процесс переходит на вещество мозга - развивается менингоэнцефалит. Сознание больного омрачено, могут возникать судороги, температура поднимается до высоких цифр (40-41С) или снижается ниже нормальной. Возникают расстройства чувствительности, центральные парезы и параличи.

Если воспалительный процесс переходит на оболочки спинного мозга (спинальный менингит), появляются оперизувальные боли в области позвоночника, живота. Наступают расстройства функции тазовых органов - затрудненное мочеиспускание, стойкие запоры, в дальнейшем - недержание мочи и кала. В результате нарушений функции нервной системы развиваются пролежни, наступает смерть.

При подозрении на туберкулезный менингит больного необходимо немедленно госпитализировать, сделать спинномозговую пункцию. Спинномозговая жидкость вытекает под повышенным давлением (в норме - не более 60 капель в минуту), прозрачная. В ней повышен до 0,6-3,0 г/л содержание белка (в норме не более 0,43 г/л). Обязательным является увеличение содержания клеточных элементов от 30 до 400 клеток/мл (в норме - до 10 клеток/мл) с преобладанием лимфоцитов (90% и более).

Пониженное содержание глюкозы в спинномозговой жидкости (в норме он не ниже половины его содержания в крови). При стоянии ликвора на холоде через 12-24 часа образуется нежная паутинообразная пленка. Спинномозговую жидкость исследуют на МБТ, однако их находят не чаще, чем в 10-15% случаев.

Люмбальная пункция


Спинномозговую пункцию выполняет врач в поясничном участке между III-IV поясничными позвонками. На этом уровне уже нет спинного мозга, который заканчивается у верхнего края II поясничного позвонка. Выполняют люмбальний прокол в лежачем положении больного на боку, когда позвоночник изогнут дугой и остистые отростки максимально удалены друг от друга, что облегчает проникновение иглы. После предварительной анестезии пункционную иглу с мандреном проводят горизонтально с небольшим наклоном вверх в направлении головы. Глубина прокола у детей - до 3 см, у взрослых - 4-6 см. Поэтому нужно подготовить соответствующей длины пункционную иглу с мандреном. После прокола твердой мозговой оболочки, при прохождении которой врач испытывает определенное сопротивление, а после этого - ощущение “проваливания”, с иглы начинают выделяться капли спинномозговой жидкости. Мандрен с иглы врач осторожно вынимает, ликвор собирают в стерильную посуду. Пробирки со спинномозговой жидкостью и соответствующим направлением (фамилия, инициалы пациента, название отделения) относят в клиническую, биохимическую и бактериологическую лаборатории.

Для установления диагноза туберкулезного менингита необходим осмотр глазного дна, на котором обнаруживают застойные диски, признаки неврита зрительного нерва, иногда туберкулезные бугорки.

Пациента необходимо всесторонне обследовать. Рентгенологическое исследование помогает установить туберкулез органов дыхания, изменения в анализе мочи заподозрить туберкулез почек. В гемограмме проявляют умеренный лейкоцитоз, или нормальное количество лейкоцитов (у детей раннего возраста иногда наблюдают высокий лейкоцитоз – 30*10 9/л и более), лимфопению, нормальное или несколько повышенное СОЭ.

Реакция на пробу Манту конечно положительная, хотя при тяжелом состоянии больного становится отрицательной.

Подобная туберкулезного менингита клиническая картина может быть при менингитах другой этиологии (вирусных, бактериальных), опухоли мозга.

Лечение и его результаты. Больных на туберкулезный менингит нужно начинать лечить немедленно в том заведении, где заподозрили заболевание, потому что от этого зависит его успех. Продолжают терапию в специализированном стационаре. Основой лечения является применение комбинации противотуберкулезных препаратов в течение 9-12 месяцев. Кроме туберкулостатиков, назначают витамины В1, В6, В12, дезинтоксикационную терапию - переливание 5% раствора глюкозы, реополиглюкина, альбумина. Одновременно, для уменьшения воспалительных изменений и отека мозга назначают глюкокортикоиды, мочегонные препараты.

Для контроля за эффективностью лечения и с целью снижения повышенного внутричерепного давления периодически проводят спинномозговые пункции.

Большое значение для выздоровления имеет режим и уход. Больные должны соблюдать постельный режим в течение 1,5-2 месяцев, после чего им разрешают садиться, а дальше - ходить по палате.

При тяжелом течении болезни, нарушении глотания, пациентов кормят через зонд, назначают внутривенные вливания глюкозы, белковых препаратов, следят за регулярностью мочеиспускания и дефекации. При нарушении функции тазовых органов необходимо спускать мочу катетером, ставить очистительные клизмы. Важна профилактика пролежней (чистая постель, соблюдение правил гигиены, омовение наиболее уязвимых мест теплой водой с мылом и протирания камфорным спиртом, смазывание вазелиновым маслом, подкладывание валиков и надувных резиновых кругов).

Прогноз при туберкулезном менингите относительно благоприятный, если лечение начато не позднее 10-го дня заболевания. Через 1-2 недели лечения уменьшается головная боль, прекращается рвота, однако отчетливое улучшение общего состояния наступает не раньше чем через 2-3 месяца. В то же время исчезают менингиальные симптомы, но нормализация состава спинномозговой жидкости наблюдается только через 5-6 месяцев. Своевременное лечение способствует выздоровлению 95-98% больных. Если лечение начато поздно, возможные осложнения, последствия которых сохраняются длительное время, иногда на протяжении всей жизни. Это нарушение интеллекта, резкое снижение зрения, двигательные расстройства.


Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.
  Просмотров: 1 108 Отзывов (0) Распечатать