Медведка
Домашняя страница Обратная связь Карта сайта



Туберкулезный плеврит

Туберкулезный плеврит - это специфическое воспаление плевры, что может сопровождаться экссудацией в плевральную полость.

Среди больных туберкулезом он встречается в 2-6% случаев. Среди плевритов различной этиологии туберкулезный составляет около 24%.

Патогенез. Плеврит чаще всего является осложнением других легочных или внелегочных форм туберкулеза, хотя встречается и как самостоятельная форма без видимого поражения других органов. Микобактерии могут проникать в плевру лимфогенным, гематогенным или контактным путями. Провоцирующими факторами развития плеврита являются: переохлаждение, гиперинсоляция, чрезмерные физические нагрузки, неправильное питание. В норме в плевральной полости есть небольшое количество серозной жидкости (1-2 мл). При гиперсенсибилизации в ответ на проникновение инфекции возникает гиперемия и расширение сосудов висцерального листка плевры. Из них в плевральную щель выпотевает жидкость. Одновременно снижается всасывающая способность париетального листка плевры, а после образования на ее поверхности массивных наслоений фибрина всасывание жидкости может прекратиться.

По патогенезу выделяют:

- аллергический плеврит как проявление гиперсенсибилизации плевры продуктами распада микобактерий, при котором в плевральной жидкости не находят микобактерий;
- перифокальний плеврит и туберкулез плевры, при которых на листьях плевры находят туберкулезные бугорки и другие признаки специфического воспаления, образуется экссудат.

Если в плевральную полость прорывается каверна, туда попадает ее содержание и воздух. Развивается гнойный пневмоплеврит. Если в течение длительного времени не удается ликвидировать свищи, формируется хроническая туберкулезная эмпиема.

Клиника. Выделяют фибринозный (сухой) и экссудативный плевриты. При фибринозном плеврите на ограниченных участках плевры возникают умеренные воспалительные изменения, фибринозные наслоения. Основными клиническими проявлениями фибринозного плеврита есть плевральная боль и сухой кашель. Боль локализуется в соответствии с местом поражения. При поверхностных плевритах он иррадиирует за ходом плечевого сплетения. При межчастичных плевритах боль локализуется между лопатками. При диафрагмальных и нижних костальных плевритах боль бывает подобной тому, которая возникает при болезнях желчевыводящих путей и почек, при левобоковом костальном плеврите - напоминает стенокардию. Во время наклона туловища в здоровый бок боль усиливается, потому что увеличивается трение между листками плевры. Сухой плеврит начинается постепенно, сопровождается незначительным ухудшением общего состояния больного, субфебрильной температурой тела. При объективном обследовании наблюдают некоторое отставание во время дыхания пораженной половины грудной клетки, при перкуссии - ограниченную подвижность нижнего легочного края, аускультативно - шум трения плевры.

Экссудативный плеврит сопровождается выпотеванием в плевральную полость жидкости (экссудата), которая может быть серозной, порой серозно-геморагичной, гнойной, редко - с примесями лимфы. Экссудат бывает свободным или осумкованным.

Эта форма плеврита начинается по-разному. Чаще всего в течение нескольких дней, а иногда недель, ухудшается самочувствие больного, беспокоят периодические боли в боку, иногда субфебрильная температура тела и кашель. В дальнейшем температура резко повышается, боль уменьшается, но появляется одышка, обусловлена накоплением жидкости в плевральной полости. Реже заболевание начинается остро с высокой температуры тела, резкой боли в грудной клетке, кашель, значительного ухудшения общего состояния. Через несколько дней боль уменьшается, нарастает одышка. Возможно также малосимптомное начало, когда плеврит перебегает с нормальной или субфебрильной температурой, незначительной общей слабостью.

Независимо от характера начала заболевания, по мере накопления экссудата усиливается одышка. Пациенты, как правило, лежат на пораженной стороне. При значительном экссудате во время осмотра видно некоторое увеличение пораженной половины грудной клетки, отставание ее во время дыхания, сглаженность межреберных промежутков. При перкуссии над участком экссудата звук тупой, там же голосовое дрожание и дыхание резко ослаблены. Выше уровня жидкости иногда прослушивается бронхиальное дыхание. При значительных выпотах возможно смещение границ сердца в противоположную сторону, выраженная тахикардия. В начале формирования экссудата можно услышать шум трения плевры.

Исследование плеврального экссудата является важным для диагностики плеврита. При туберкулезе экссудат чаще прозрачный, его относительная плотность - 1018-1025, содержание белка - 30-60 г/л. Количество клеток превышает 1*10 9/л. На начальном этапе среди клеток могут преобладать нейтрофилы (50-60%), при некотором стихании воспалительных явлений - лимфоциты (90-95%). В случае нагноения экссудата количество клеток, в том числе нейтрофилов резко увеличивается.

При наличии выпота в плевральной полости нужно установить его этиологию. Прежде всего, необходимо решить, экссудат или транссудат собрался в плевральной полости. Экссудат является результатом воспалительного процесса, при котором повышается проницаемость сосудов, листьев плевры и в плевральную полость пропотевает зажигательная жидкость, богатая белком и клеточными элементами. Чаще всего причиной экссудата является туберкулез, неспецифическое воспаление плевры, рак. Транссудат образуется при застойной сердечной недостаточности, циррозе печени, нефротическом синдроме, микседеме. Он образуется как следствие нарушений гемодинамики при недостаточности кровообращения, изменения онкотического и гидростатического давления плазмы крови.

Обнаружение МБТ в плевральном выпоте помогает установить диагноз, однако отрицательный результат не дает права исключить туберкулезное происхождение плеврита.

При туберкулезном плеврите в периферической крови больных бывает умеренный лейкоцитоз, увеличение процента палочкоядерных нейтрофилов, лимфопения. СОЭ увеличено до 20-25 мм/ч.

Реакция на пробу Манту конечно положительная или гиперергическая, хоть иногда процесс может протекать при отрицательных реакциях на туберкулин.

Рентгенологическое проведение исследования при фибринозном плеврите выявляет ограничения движений диафрагмы. При экссудативном плеврите видно интенсивную гомогенную тень преимущественно в задненижних и латеральных отделах легочного поля. Ее интенсивность уменьшается в направлении к средостению и доверху. Верхний контур затмения имеет вид косой дуги с наивысшей точкой в боковых отделах и с постепенным снижением до средостения (линия Дамуазо). При значительном количестве экссудата органы средостения смещены в противоположную сторону. Считают, что рентгеновское исследование выявляет жидкость в плевральной полости, если ее объем не меньше чем 200 мл.

Туберкулезную природу плеврита подтверждает:
1) наличие изменений туберкулезной природы в легких или других органах;
2) выраженная реакция на пробу Манту с 2 ТЕ или недавний “вираж” туберкулиновых реакций;
3) чаще серозный характер экссудата с преобладанием лимфоцитов, нахождение МБТ в экссудате (редко);
4) в сложных случаях выполняют биопсию плевры.

Иногда при аллергических туберкулезных плевритах наступает быстрый эффект от десенсибилизирующей терапии и антибиотиков широкого спектра действия. Медицинские работники и больной успокаиваются и устанавливают диагноз неспецифического плеврита. Часто в таких пациентов через 2-3 года развивается туберкулез легких. Поэтому в случаях, если этиологию плеврита не удалось окончательно выяснить, его рассматривают как туберкулезный и применяют противотуберкулезную терапию.

Лечение плеврита осуществляют противотуберкулезными препаратами в течение 5-6 месяцев. Назначают витамины, десенсибилизирующие средства, при больших экссудатах - кортикостероиды. Необходимо проводить пункции с эвакуацией экссудата.


Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.
  Просмотров: 1 356 Отзывов (0) Распечатать

Наша группа ВКонтакте: