Медведка
Домашняя страница Обратная связь Карта сайта



Туберкулинодиагностика

Туберкулиновые пробы являются специфическим диагностическим тестом, который используют для массового обследования детей и подростков туберкулезом (массовая, или профилактическая, туберкулинодиагностика), а также с целью диагностики, дифференциальной диагностики туберкулеза и определения активности процесса (индивидуальная, или диагностическая, туберкулинодиагностика).

Медицинские работники ФАП (фельдшерско-акушерский пункт) преимущественно занимаются массовой туберкулинодиагностикой. Ее проводят детям, привитым БЦЖ, начиная с 12-месячного возраста и повторяют ежегодно, независимо от результатов предыдущих проб. Детям, которые не были привиты вакциной БЦЖ после рождения в связи с медицинскими противопоказаниями, пробу Манту до проведения противотуберкулезной иммунизации осуществляют дважды в год, начиная с 6-месячного возраста.

Цель массовой туберкулинодиагностики:
- раннее выявление туберкулеза;
- определение детей с повышенным риском заболевания туберкулезом;
- отбор контингентов для ревакцинации БЦЖ;
- определения инфицированности как эпидемиологического показателя.

Для массовой туберкулинодиагностики используют очищенный туберкулин в стандартном разведении (ППД), где в 0,1 мл раствора содержится 2 ТЕ (туберкулиновые единицы). Туберкулин изготавливают из смеси убитых человеческого и бычьего штаммов микобактерий, в этом препарате нет ни живых, ни мертвых микобактерий, только продукты жизнедеятельности и элементы их клеток. Действующей частью туберкулина есть белки (туберкулопротеиды), которые имеют свойства неполного антигена.

Туберкулин выпускают в ампулах по 3 или 5 мл в виде прозрачной жидкости. Его хранят в течение года при температуре от +2 до +8 градусов С в темном месте. Для массовой туберкулинодиагностики выполняют внутрикожную пробу Манту с 2 ТЕ. Туберкулин работники ФАП заказывают в СЭС, исходя из количества детей в районе обслуживания,
начиная с 12-месячного возраста. Одну ампулу туберкулина (по 3 мл) заказывают на 15 детей.

Техника выполнения пробы Манту. Перед проведением туберкулиновой пробы медицинский работник обязан детально ознакомиться с инструкцией, которая есть в каждой коробке с туберкулином. Позволяют проводить туберкулиновую пробу только после специальной подготовки в тубдиспансере и получения об этом справки-допуска, которая ежегодно обновляется. Пользуются однограммовыми одноразовыми туберкулиновыми шприцами объемом на 1 мл с делениями по 0,1 мл. Шприц не должен пропускать раствор ни через поршень, ни у канюли иглы. Для каждого ребенка используют отдельный шприц и иглу. После раскрытия протертой спиртом ампулы с туберкулином набирают 0,2 мл раствора туберкулина, выпускают воздух и жидкость до деления 0,1 мл. Кожу на передней поверхности предплечья протирают 70 градусным спиртом, фиксируют левой рукой, делают прокол срезом иглы доверху строго внутрикожно (чтобы только спрятать срез иглы) и вводят 0,1 мл раствора. При правильной технике выполнения образуется белая папула (типа “лимонной корочки”) диаметром 7-8 мм, которая быстро рассасывается. Открытый туберкулин позволяют хранить до 2 часов в асептических условиях.

Туберкулинодиагностику можно осуществлять только в лечебных учреждениях, специально отведенных комнатах детских садов или школ, на ФАПе, запрещено ее проводить в домашних условиях. Туберкулиновые пробы делают всегда в один и тот же сезон - весной или осенью перед другими прививками, в четные годы на правом, в нечетные - на левом предплечье.

Оценка. Результаты пробы Манту оценивают через 72 часа. Прозрачной бесцветной линейкой перпендикулярно к продольной оси предплечья измеряют диаметр папулы (инфильтрата), что образовалась. Гиперемию (покраснение) учитывают только тогда, когда нет папулы. При измерении запрещается пользоваться шкалой от термометра, миллиметровой бумагой, самодельными линейками. Возможны следующие реакции на пробу Манту:
- негативная - нет папулы или гиперемии, может быть реакция на укол до 1 мм;
- сомнительная - папула размером 2-4 мм или только гиперемия любой величины;
- положительная - папула 5 мм и более;
- резко положительная (гиперергическая) - папула 17 мм и более у детей и подростков, папула 21 мм и более - у взрослых. К гиперергической относят также реакцию, если появляются пузырьки или лимфангит, независимо от размера инфильтрата.

Противопоказаниями для проведения пробы Манту при массовой туберкулинодиагностике есть кожные заболевания, острые инфекции и обострения хронических (до исчезновения клинических симптомов), аллергические состояния (бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями), ревматизм в острой и подострой фазах, эпилепсия. Детям, которым не сделано пробы Манту в связи с противопоказаниями, выполняют ее индивидуально после устранения противопоказаний в детской поликлинике или ФАПе.

Результаты пробы Манту у детей и подростков, которые посещают детские учреждения, фиксируют в учетной форме №063/o и в медицинской карте ребенка (форма №026/о), неорганизованных детей - в учетной форме №063/в и в истории развития ребенка (форма №112/о). При этом отмечают: а) учреждение, выпустил туберкулин, серию, контрольный номер и срок годности; б) дату выполнения туберкулиновой пробы; в) использование правой или левой руки; г) размер папулы в миллиметрах, а при ее отсутствии - размер гиперемии.

Оценка результатов пробы Манту осложнена тем, что положительные реакции могут наблюдаться как у лиц, инфицированных микобактериями туберкулеза или больных туберкулезом, так и у здоровых, иммунизированных вакциной БЦЖ. Поэтому основной целью анализа результатов туберкулинодиагностики есть дифференцирование реакций, вызванных противотуберкулезной прививкой (послевакционная аллергия) от тех, что являются результатом инфицирования вирулентными микобактериями туберкулеза (инфекционная аллергия).

Для правильной оценки результатов пробы Манту и дифференцировки послевакционных реакций от инфекционных необходимо учитывать следующие моменты:
- ребенок был вакцинирован против туберкулеза и когда (посмотреть на послевакционный рубчик и измерить его размер);
- результаты реакции на пробу Манту в предыдущие годы;
- состояние здоровья ребенка, контакт с больными туберкулезом.

Учитывая эти данные, можно решить, обусловлена положительная реакция на туберкулин вакцинацией БЦЖ или заражением ребенка вирулентными микобактериями туберкулеза.
Следует помнить следующие положения.

- Около 30% детей после прививок БЦЖ не реагирующих на туберкулин в обычной дозе (реакция на пробу Манту с 2 ТЕ у них отрицательная). В других вакцинированных реакции сомнительные или положительные, но папула бывает небольшой (до 11 мм).

- Послевакционные реакции на туберкулин максимально выражены через 1-1,5 года после прививки БЦЖ, в дальнейшем они уменьшаются с каждым годом, и постепенно угасают.

- Положительная реакция на туберкулин с папулой любого размера у ребенка, которая не была привита БЦЖ, обусловлена инфицированием вирулентными микобактериями туберкулеза.

- Положительные реакции на туберкулин у инфицированных детей устойчиво сохраняются на протяжении всей жизни.

- Если ребенок инфицируется, в которой была положительная после вакцинная реакция на туберкулин, она заметно усиливается после заражения вирулентными МБТ (размер папулы становится больше по сравнению с предыдущим годом).

- Гиперергические реакции на туберкулин является признаком инфицирования микобактериями.

Исходя из этих положений, следует помнить, что первое в жизни инфицирование ребенка вирулентными МБТ может проявляться положительной реакцией на пробу Манту после предыдущей негативной у ребенка, не привитого предыдущего года вакциной БЦЖ, или же нарастанием чувствительности к туберкулину (размера папулы), если инфицирование произошло на фоне послявакционной аллергии. Такое изменение чувствительности к туберкулину в результате первичного заражения микобактериями туберкулеза называют “виражом” туберкулиновой реакции.

Иногда у детей с “виражом” туберкулиновой реакции, даже при общем хорошем самочувствии, во время обследования выявляют активные формы первичного туберкулеза. Еще более они вероятны у детей с гиперергическими реакциями на туберкулин. Увеличение чувствительности к туберкулину у давно инфицированных детей может также сопровождать развитие активных форм туберкулеза. Поэтому после массовой туберкулинодиагностики необходимо направлять на обследование к фтизиатру таких детей:

1) впервые с положительными реакциями на пробу Манту, не привитых прошлого года вакциной БЦЖ;

2) с гиперергическими (папула 17 мм и более) реакциями на туберкулин;

3) детей, у которых, по сравнению с прошлым годом, увеличилась реакция на туберкулин (размер папулы) на 6 мм и более.

Детей, у которых есть симптомы заболевания, подозрительные в отношении туберкулеза, необходимо направлять к фтизиатру независимо от результатов пробы Манту. В направлении необходимо указать даты вакцинации и ревакцинации БЦЖ, результаты пробы Манту во все предыдущие годы. Детей, находящихся в контакте с больными туберкулезом, обследуют в плановом порядке в фтизиопедиатра два раза в год.

Ежегодно работники ФАП передают районному педиатру сведения о результатах туберкулинодиагностики: данные о полноте охвата детей туберкулиновыми пробами, количество лиц, которым было сделано пробы, процент их с положительными и гиперергическими реакциями, из них с “виражом” туберкулиновых реакций.

Инфицирование детей туберкулезом возможно только после контакта с больным, выделяющим микобактерии. Поэтому показатель инфицированности детей (процент инфицированных детей) зависит от числа бактериовыделителей и может быть использован как эпидемиологический показатель распространения туберкулеза. Экспертами ВОЗ установлено, что туберкулез можно считать ликвидированным как распространенное заболевание на территории, где инфицированность детей до 14 лет не превышает 1%. В Украине инфицированность 7-8-летних детей составляет 8,5%, 14-летних - 19,5 %.

Индивидуальную туберкулинодиагностику проводят в лечебных учреждениях с целью дифференциальной диагностики детям с интоксикацией неясной природы или же при подозрительных на туберкулез изменениях в легких или других органах, а также при определении активности туберкулезного процесса.

Для индивидуальной туберкулинодиагностики используют пробу Манту с 2 ТЕ или с большими дозами туберкулина. Для этого готовят соответствующие разведения из сухого очищенного туберкулина, который выпускается в ампулах по 50000 ТН со сроком хранения до 5 лет. Пользуются им в специализированных заведениях.

Пробу Манту с 2 ТЕ с диагностической целью выполняют вне очереди, но обязательно на другом предплечье, чем предыдущую. Появление впервые положительной реакции на туберкулин, увеличение размеров папулы по сравнению с предыдущими, или резко положительные реакции позволяют заподозрить туберкулез у детей и подростков.

Взрослые люди в основном инфицированы туберкулезом (40-летние - в 80% случаев), поэтому в них диагностическая ценность туберкулинодиагностики меньше. Лишь негативные реакции на туберкулин позволяют считать, что у больного нет туберкулеза, а гиперергические (у взрослых лиц гиперергической считают реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ при образовании папулы размером 21 мм и более) - его заподозрить.

В случае диагностических затруднений используют для пробы Манту большие дозы туберкулина или туберкулин вводят под кожу плеча в дозе от 20 до 50 ТЕ (проба Коха). Через 24, 48 и 72 часа оценивают местную реакцию (положительной считают образования в месте введения туберкулина инфильтрата размером 15-20 мм), общую (повышение температуры тела, боль в суставах, боль и т.п.) и очаговую реакцию (симптомы обострения туберкулеза в соответствии с его локализацией - например, припухание и болезненность пораженных туберкулезом лимфатических узлов). Эти реакции бывают положительными лишь при активном туберкулезе.


Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.
  Просмотров: 1 205 Отзывов (0) Распечатать

Наша группа ВКонтакте: